Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве. Учетная форма № 316/у

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 г. N 275

                                         Медицинская документация
Наименование медицинской                   Учетная форма N 316/у
организации (штамп)                         Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. N 275

СПРАВКА
О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО
ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Дана _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
должность (профессия)
__________________________________________________________________
и место работы пострадавшего)
__________________________________________________________________
о том, что он (она) проходил(ла) лечение:
- в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу ________________________________________________________
(указать все виды повреждения здоровья, полученные
в результате
__________________________________________________________________
несчастного случая на производстве, и коды диагнозов
по МКБ-10)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным  случаем
на производстве.
Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;
рекомендован перевод на другую работу;  установлена   инвалидность
III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).

Заведующий отделением   ___________   ____________________________
(или главный врач)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач        ___________   ____________________________
Дата             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 № 275