Справка (по книге учета свободной площади). Форма № 12-К

Приложение N 2
к Инструкции о порядке и сроках
оформления и представления
в комитеты жилищного обеспечения
департамента муниципального жилья
информации об освобождающихся
жилых помещениях в муниципальном
жилищном фонде

Форма N 12-К

-------------------

    РЭУ, ЖКО, ЖКК N _______

--+
СПРАВКА   N ______                L-+1
(по книге учета свободной площади)             ¦
--------+
Об освобождении комнаты в коммунальной квартире в доме,--+-+-+-+2
построенном в ___________ году, в муниципальном округе_____--+-+3
------------------+
по ул. ________________, дом____кор.(стр.)___--+-+-+-+-+-+-+-+-+4
Дата заявления о выписке отв.съемщика и его семьи "___"________¦
199___ г.                                                      ¦
Фамилия и инициалы отв.съемщика:_______________________________¦
Куда выбыл:________________ число выбывших_________________чел.¦
Причина выбытия: улучшение по очереди,  переселение неочередни-¦
ков,  смерть,  замена,  обмен, в ЖСК, выезд из¦
Москвы,  осуждение, в интернат для престарелых¦
(для детей), по решению суда и др.            ¦
______________________________________________¦
Принадлежность площади: ведомству, в каком административном ок-¦
руге находится организация                                 ----+5
--+-+-+
(служебная, неслужебная) _____________________________   +-+-+-+6
__________________________________________   --+-+-+7
Материал стен дома: кирпичн., блочн.,дерев.и проч. ________  L-+8
Благоустройство квартиры:водопр., канализ.,  газ.плита,  элект-¦
роплита,отопление центр.(печное).  го-¦
рячее  водоснабж.  централизован.  (от¦
газ.колонки),ванная,  душевая, сидячая¦
ванная,  балкон в комнате(кухне),  эр-¦
кер,  лоджия в комнате(кухне),мусороп-¦
ровод.                              --+9
----+-+
Сколько этажей в доме ___, лифт (пассаж.,грузо - пассаж.)--+-+-+10
Тел._____________                                              ¦
¦
--+
Характеристика свободной площади      ------+-+11
N  квартиры ________, этаж_________, количество  комнат--+-+-+-+12
в квартире ______                                      --+-+-+-+13
Общая площадь всей квартиры __________________ кв.м    --+-+-+-+14
Жилая площадь всей квартиры___ кв.м,жил.площ.освобож.ком-      ¦
--------+
нат___ кв.м                                            --+-+-+-+15
Площадь к оплате _____ кв.м, площадь кухни_______ кв.м   --+-+-+16
Санузел (узлы)_________ шт.(совмещ.разд.): есть ли встроенныеL-+17
шкафы, кладовые, антресоли (комн.проход.)                      ¦
--------+
1-я комн._______кв.м.(изолир.,проходн.,запроходная)    +-+-+-+-+18
2-я комн._______кв.м.(изолир.,проходн.,запроходная)    +-+-+-+-+19
3-я комн._______кв.м.(изолир.,проходн.,запроходная)    +-+-+-+-+20
4-я комн._______кв.м.(изолир.,проходн.,запроходная)    --+-+-+-+21
¦
В коммунальной квартире осталось_______отв.съемщиков, _____чел.¦
¦
1-я комн._____кв.м._____ чел.     5-я комн._____кв.м._____ чел.¦
2-я комн._____кв.м._____ чел.     6-я комн._____кв.м._____ чел.¦
3-я комн._____кв.м._____ чел.     7-я комн._____кв.м._____ чел.¦
4-я комн._____кв.м._____ чел.     8-я комн._____кв.м._____ чел.¦

------------------------------------------------------------------
линия отреза

Форма N 12-К

------------

               Контрольный талон к справке N ______

Муниципальный округ                    РЭУ, ЖКО, ЖКК N ___________
-----------------------------------
по ул.________________, дом________, кор.(стр.)______, кв.________

При выписке отв. съемщика _________________с семьей __________чел.
(всего выбывших) освобождена(ы)_________комната(ы), жилой площадью
_______________кв.м в коммунальной квартире из ________ комнат,  в
которой проживает_________семья_______чел.(служебная, неслужебная).

Начальник   ___________________(__________________)

Техник - смотритель _____________(__________________)

Бухгалтер _____________________(___________________)

Делопроизводитель паспортного стола ______________(______________)

М. П.

Дата оформления справки N ______     "_____"____________199____г.

Готовность к заселению: Ремонт произведен: ____________________

- комната требует ремонта (косметич.капитального);

- на ремонт оформлен заказ - договор N _________ от "____"

"______"______________199___г. _________________________

- ________________________________________________________

- ________________________________________________________

Комната опечатана "_____"____________199___г. (не опечатана)
Ключи находятся у техника - смотрителя (мастера) по адресу _______
_______________________________ Телефон N ________________________

М.П. Начальник жилищно - эксплуатационной
организации __________________________(____________________)

Техник - смотритель (мастер)_____________(___________________)

Бухгалтер _____________________________(_____________________)

Дата оформления справки N ________"_____"__________199___г.

Справку N  ________  получил  инспектор  муниципального  жилищного
отдела __________________муниципального округа ___________________
(подпись)
"____" _________199___г.
Ордер N   _____________от   "____"  ____________199__г.  выдан  на
основании расположения префектуры ______________администр.  округа
от "____"_____________199__г.

Источник - Распоряжение Мэра Москвы от 12.05.1993 № 329-РМ