Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. N 182н
Форма
СПРАВКА о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись Дата выдачи _____________ N ________________ 1. Данные о страхователе. Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица _________________________ ___________________________________________________________________________ Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя ______________________________________________________________ Регистрационный номер страхователя _________________/______________________ Код подчиненности ____________________; ИНН/КПП ___________/_______________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица ______________________________________________________________________ Телефон (___) _________________ 2. Данные о застрахованном лице. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Паспортные данные: серия _____________, номер ______________, кем и когда выдан ______________ Адрес места жительства почтовый индекс ________ государство _________ субъект Российской Федерации ____________ город ________________ улица/переулок/проспект _______________ дом ________ корпус _______________ квартира _______________ СНИЛС _____________________________ Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 1 : с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г. с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г. ..... 3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 2 или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" 3 : 20.... год ________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) 20.... год ________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) 20.... год ________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) ..... 4 20.... год ________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) 4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" не начислялись: 20.... год всего ____________________, в том числе: (календарных дней) с _________________ по _______________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) с _________________ по _______________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) .....; 20.... год всего ____________________, в том числе: (календарных дней) с _________________ по _______________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) с _________________ по _______________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) .....; 20.... год всего ____________________, в том числе: (календарных дней) с _________________ по _______________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) с _________________ по _______________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) .....; ..... 4 20.... год всего ____________________ (календарных дней) Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо _______________________________ ______________________ ____________________ (должность 5 ) (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер _____________________________ ___________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Место печати страхователя
1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).
2 За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
3 Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".
4 Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
5 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Источник - Приказ Минтруда России от 30.04.2013 № 182н
- Справка о сумме задолженности по централизованным кредитам и начисленным по ним процентам, переоформленной в государственный внутренний долг Российской Федерации под гарантии кредитной организации и не имеющей источников погашения в связи с ликвидацией организации в соответствии с законодательством Российской Федерации
- Справка о сумме задолженности по централизованным кредитам и начисленным по ним процентам, переоформленной в государственный внутренний долг Российской Федерации под гарантии субъекта Российской Федерации и не имеющей источников погашения в связи с ликвидацией организации в соответствии с законодательством Российской Федерации
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (образец заполнения). Вариант 2
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись (образец заполнения). Вариант 3
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы (образец заполнения)
