Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (образец заполнения)
СПРАВКА о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год 12 января 2011 г. 2 Дата выдачи: ----------------- N -------- 1. Данные о страхователе: Общество с ограниченной ответственностью "Глобус" --------------------------------------------------------------------------- (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации Филиал N 10 Государственное учреждение Московское региональное отделение ФСС РФ страхователя -------------------------------------------------------------- 7716055178 Регистрационный номер страхователя --------------/_________________________ 77160 Код подчиненности ----------------- 7721624784 772101001 ИНН/КПП ------------------/------------------ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица 095 671-55-55 Телефон (---)------------ 2. Данные о застрахованном лице: Петров Александр Семенович Фамилия, имя, отчество ---------------------------------------------------- Паспортные данные: 45 20 724528 Басманным ОУФМС России серия ------- номер ------------ кем и когда выдан ------------------------ по г. Москве 19 февраля 2009 г. --------------------------------------------------------------------------- Адрес места жительства --------------------------------------------------------------------------- ¦ 109566 ¦ Российская Федерация¦ Москва ¦ ------------------+---------------------+---------------------------------- (почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Басманная ¦ 15 ¦ 1 ¦ 188 ¦ --------+---------------------------------------+-----+--------+----------- (город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира) СНИЛС ______________________ Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной 15 мая 2009 нетрудоспособности и в связи с материнством, 1 с ---------- ---- г. по 28 августа 2010 ----------- ---- г. 3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 2 : 118 496,24 (сто восемнадцать тысяч четыреста девяносто шесть 05 05 2009 год руб. 24 коп.) -- ------------------------------------------------------------ 31 12 2009 год (сумма цифрами и прописью) 73 191,86 (семьдесят три тысячи сто девяносто один руб. 01 01 2010 год 86 коп.) -- ------------------------------------------------------------ 28 08 2010 год (сумма цифрами и прописью) __ год ____________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо Генеральный директор Галкин А.Е. ------------------------------- _____________________ --------------------- (должность 3 ) (подпись) (Ф.И.О.) Черепкова Е.Г. Главный бухгалтер _____________________ --------------------- (подпись) (Ф.И.О.) Место печати страхователя
1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
2 За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).
3 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Источник - "Больничные и декретные пособия: расчет, выплата, учет", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год в случае увольнения работника, являющегося внутренним совместителем одновременно с основной работы и работы по совместительству (образец заполнения)
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год в случае повторного увольнения работника (образец заполнения)
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой (образец заполнения)
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (образец заполнения). Вариант 3
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
