Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год в случае увольнения работника, являющегося внутренним совместителем одновременно с основной работы и работы по совместительству (образец заполнения)

                                  СПРАВКА

30 ноября 2012 г.                                     11
Дата выдачи: ------------------                                  N --------

Период   работы  (службы,   иной   деятельности),  в  течение которой  лицо
подлежало   обязательному   социальному  страхованию  на  случай  временной
-------------------------
¦   1 января  2009      ¦
нетрудоспособности и  в связи с материнством,     ¦с ---------- ---- г. по¦
---------------------------------------------------                       ¦
¦ 30 ноября  2012                                                         ¦
¦----------- ---- г.                                                      ¦
+--------------------------------------------------------------------------
¦3. Сумма  заработной  платы,  иных выплат  и  вознаграждений,  на  которые
¦были начислены  страховые взносы на обязательное социальное страхование на
¦случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
¦  10     408 000 (четыреста восемь тысяч) руб. 00 коп.
¦20-- год ----------------------------------------------------------------
¦                            (сумма цифрами и прописью)
¦--------------------------------------------------------------------------
¦¦  11     463 000 (четыреста шестьдесят три тысячи) руб. 00 коп.         ¦
¦¦20-- год -------------------------------------------------------------- ¦
¦¦                            (сумма цифрами и прописью)                  ¦
¦+-------------------------------------------------------------------------
¦¦-------------------------------------------------------------------------
¦¦¦  12     512 000 (пятьсот двенадцать тысяч) руб. 00 коп.               ¦
¦¦¦20-- год ------------------------------------------------------------- ¦
¦¦¦                            (сумма цифрами и прописью)                 ¦
¦¦------------------------------------------------------------------------+
¦¦Сумма выплат за 2011 г. по основной   Указываете 512 000 руб., поскольку¦
¦¦работе и по совместительству          сумма выплат работнику по основной¦
¦¦превысила предельную величину               работе и по совместительству¦
¦¦для начисления страховых взносов,        с 01.01.2012 по день увольнения¦
¦¦поэтому указываете 463 000 руб.               больше предельной величины¦
¦------------------------------------     для начисления страховых взносов¦
¦                                       -----------------------------------
¦Указываете период с момента поступления на работу в вашу
¦организацию на основную работу по день увольнения
¦с основной работы и с работы по совместительству
---------------------------------------------------------

Источник - "Главная книга", 2012, № 22