Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой (образец заполнения)

Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой (образец заполнения)

Приложение N 1
к Приказу Минтруда России
от 30.04.2013 N 182н

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

             21.07.2013                                             15
Дата выдачи: ----------                                       N -----------

1. Данные о страхователе.

Полное   наименование  организации  (обособленного  подразделения),  Ф.И.О.
Общество с ограниченной
индивидуального предпринимателя, физического лица -------------------------
ответственностью "Верона"
---------------------------------------------------------------------------

Наименование   территориального  органа  страховщика  по  месту регистрации
Государственное учреждение - Московское областное региональное
страхователя --------------------------------------------------------------
отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, филиал 32
---------------------------------------------------------------------------

7777223565
Регистрационный номер страхователя ---------------------/------------------

7777                    7771332255      77121221
Код подчиненности -----------------; ИНН/КПП ---------------/--------------

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного  места жительства  индивидуального предпринимателя, физического
Пехотная ул., д. 50, стр. 8, г. Москва, 122223
лица ----------------------------------------------------------------------

499      132-13-25
Телефон (-----)------------------

2. Данные о застрахованном лице.

                        Иванова Мария Григорьевна
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------

Паспортные данные:

1125           325652                      Отделом УФМС России
серия ------- номер ----------- кем и когда выдан -------------------------

по Московской области в Одинцовском р-не, 15.03.2009
---------------------------------------------------------------------------

Адрес места жительства

135122                  Российская Федерация
почтовый  индекс  ----------  государство  -----------------------  субъект

Московская обл.         г. Одинцово
Российской Федерации ----------------- город -------------  улица/переулок/

пр-т маршала Жукова       30             1                165
проспект ------------------- дом ------ корпус ------ квартира ------------

265-359-584-23
СНИЛС ---------------------

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой
лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай  временной
нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :

1 апреля    11         21 июля    11
с ---------- 20-- г. по ---------- 20-- г.
с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.
...

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были

начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством ² , или сумма

заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу

для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской

Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" ³ :

   11           463 000 (Четыреста шестьдесят три тысячи) рублей 00 копеек
20 -- год    --------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)

12           512 000 (Пятьсот двенадцать тысяч) рублей 00 копеек
20 -- год    --------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)

13           325 000 (Триста двадцать пять тысяч) рублей 00 копеек
20 -- год    --------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
...  4
20 __ год    ______________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

4.  Количество  календарных  дней,  приходящихся  на  периоды временной

нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за

ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным

сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской

Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые

взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с

Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в

Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования

Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования" не начислялись:

   11                 пять
20 -- год всего ------------------, в том числе:
(календарных дней)

24 ноября     28 ноября         пять        временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней)    (наименование периода)

с __________ по ___________ __________________ ____________________________
(календарных дней)     (наименование периода)
...;

12                тринадцать
20 -- год всего ------------------, в том числе:
(календарных дней)

11 июля       13 июля          три         временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней)    (наименование периода)

10 октября    19 октября        десять       временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней)    (наименование периода)
.....;

13
20 -- год всего __________________, в том числе:
(календарных дней)

с __________ по ___________ __________________ ____________________________
(календарных дней)     (наименование периода)

с __________ по ___________ __________________ ____________________________
(календарных дней)     (наименование периода)
...;
...  4

20 __ год всего ____________________
(календарных дней)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный директор           Воробьев             С.Ф. Воробьев
------------------------------   ----------------    ----------------------
(должность  5 )              (подпись)              (Ф.И.О.)

Грачева             Г.И. Грачева
Главный бухгалтер                ----------------    ----------------------
(подпись)             (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя