Справка о смерти проходившего военную службу (военные сборы)

Приложение N 2 к Порядку (пп. 12, 13, 16)

Угловой штамп воинской части
(военного комиссариата,
отдела военного комиссариата)

СПРАВКА N ___

"__" _________________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части _____________,
относящейся к  Министерству  обороны  Российской  Федерации,  погиб  (умер)
"__" ___________ ____ г.:
1. Вследствие  увечья   (ранения,   травмы,   контузии),   заболевания,
полученных им при исполнении обязанностей военной службы: _________________
(указывается
___________________________________________________________________________
формулировка в соответствии с заключением ВВК: "военная травма" или
___________________________________________________________________________
"заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении
___________________________________________________________________________
обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС",
___________________________________________________________________________
либо "заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении
___________________________________________________________________________
обязанностей военной службы в связи с непосредственным участием
___________________________________________________________________________
в действиях подразделений особого риска")
2. При исполнении обязанностей военной службы, при обстоятельствах: ___
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели
___________________________________________________________________________
(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными
___________________________________________________________________________
судебными решениями)  1

С военной службы уволен приказом ______________________________________
от "__" _________ ____ г. N __________.

По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
______________________.
(возбуждалось или нет)
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)

Справка выдана для предъявления в организацию  для  принятия  решения о
выплате единовременного пособия.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата, отдела военного
комиссариата) _________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указываются дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 06.05.2012 № 1100