Справка о количестве кроводач, плазмодач. Форма № 448-05/у
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 марта 2005 г. N 246
------------------------------------------------------------------ ¦ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ________ ¦ ¦ и социального развития Код учреждения по ОКПО ___ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ____________________________ Медицинская документация ¦ ¦ (наименование субъекта Форма N 448-05/у ¦ ¦ Российской Федерации) Утверждена Приказом ¦ ¦ ____________________________ Минздравсоцразвития России¦ ¦ (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 ¦ ¦ здравоохранения) ¦ ¦ ¦ ¦Код субъекта ------- ¦ ¦Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ СПРАВКА ¦ ¦ о количестве кроводач, плазмодач ¦ ¦ ¦ ¦ Выдана ___________________________________________________ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ¦ ¦ в том, что он(а) является донором ________________________ ¦ ¦ (наименование учреждения ¦ ¦ службы крови) ¦ ¦ с _________________________ по ___________________________ ¦ ¦ (число, месяц, год) (число, месяц, год) ¦ ¦ За этот период им дана кровь _________________________ раз ¦ ¦ За этот период им дана плазма крови __________________ раз ¦ ¦ Справка дана для представления ___________________________ ¦ ¦ ____________________________________________________________ ¦ ¦ ___________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ Ответственное лицо ___________ ______________________ ¦ ¦ (подпись) (ф.и.о.) ¦ ¦ ¦ ¦ Руководитель учреждения службы крови ___________ ___________ ¦ ¦ (подпись) (ф.и.о.) ¦ ------------------------------------------------------------------
Справка заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя учреждения, и заверяется печатью организации здравоохранения.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 31.03.2005 № 246 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Справка о количестве и составе представленных к награждению государственными наградами военнослужащих (лиц гражданского персонала)
- Справка военнослужащему о том, что он принимал участие в мероприятиях, препятствующих своевременному прибытию для прохождения промежуточной (итоговой аттестации)
- Справка о количестве средств, собранных собственниками (юридическими, физическими лицами) помещений в городском округе Черноголовка Московской области
- Справка о количестве тепловой энергии (приложение к договору теплоснабжения)
- Справка о квалификационном составе специалистов и материально-технической базе для получения лицензии на право осуществления экологической деятельности (для юридического лица)
