Справка о фактическом образовании, использовании и размещении отходов объектов строительства, ремонта, реконструкции в Озерском муниципальном районе Московской области
Приложение N 3 к Правилам обращения с отходами производства и потребления в Озерском муниципальном районе Московской области
Заполняется заказчиком работ Предприятие (учреждение, организация): ____________________________________ (полное наименование ___________________________________________________________________________ предприятия, сведения о наличии филиалов ___________________________________________________________________________ или наименование головного предприятия) Разрешение на размещение отходов N _________ от "___" ___________ 201___ г. Адрес предприятия (учреждения, организации) фактический, юридический: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обслуживающее учреждение банка и расчетный счет: ----------------------------------------- ¦ИНН ¦ ¦ +--------------+------------------------+ ¦ОКОНХ ¦ ¦ +--------------+------------------------+ ¦ОКПО ¦ ¦ ---------------+-------------------------
СПРАВКА О ФАКТИЧЕСКОМ ОБРАЗОВАНИИ, ИСПОЛЬЗОВАНИИ И РАЗМЕЩЕНИИ ОТХОДОВ ОБЪЕКТОВ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕМОНТА, РЕКОНСТРУКЦИИ ЗА 201__ ГОД
--------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование вида¦Количество образовавшихся¦Использовано, ¦Передано для ¦Передано для ¦Название ¦ ¦ ¦отходов ¦отходов, т ¦обезврежено ¦использования,¦размещения ¦организации,¦ ¦ ¦ +-------------------------+на собственном¦обезвреживания¦(захоронения)¦принявшей ¦ ¦ ¦ ¦Установленная¦Фактическое¦предприятии, т¦другим ¦на полигоне, ¦отходы, ¦ ¦ ¦ ¦норма ¦образование¦ ¦предприятиям, ¦т ¦N договора, ¦ ¦ ¦ ¦образования ¦отходов ¦ ¦т ¦ ¦N лицензии ¦ ¦ ¦ ¦по акту ф. 2 ¦за год ¦ ¦ ¦ ¦на право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приемки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опасных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отходов ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦1 ¦Строительный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мусор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неразделенный, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦2 ¦Бой кирпича, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бетона и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минеральных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материалов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦3 ¦Битумная кровля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦4 ¦Отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦асфальтобетона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦5 ¦Асбестоцементные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материалы, в т.ч.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровельные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(шифер) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦6 ¦Древесные отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦7 ¦Бой стекла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦8 ¦Лом черных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦металлов (трубы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦9 ¦Отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦теплоизоляционных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материалов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦10¦Полимерные отходы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(линолеум) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦11¦Грунты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦12¦Плодородный слой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почвы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------+ ¦13¦Прочие отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+-----------------+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+------------- Руководитель предприятия __________________ (Ф.И.О.) М.П.
Источник - Решение Совета депутатов Озерского муниципального района МО от 28.10.2011 № 455/75
Похожие документы
- Справка о фактической перевозке сжиженных углеводородных газов ОАО "СГ-Транс"
- Справка о фактическом производстве и отгрузках сжиженных углеводородных газов
- Справка о фактическом образовании, использовании и размещении отходов объектов строительства, ремонта, реконструкции на территории г. Коломны Московской области
- Справка о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г. № 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий", смерть которого зарегистрирована ранее
- Справка о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г. № 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий", смерть которого ранее не регистрировалась
