Справка на получение служебного паспорта

Приложение N 1 к Инструкции о порядке оформления, получения, учета и хранения служебных паспортов работников Росавиации для выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию

                                  СПРАВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СЛУЖЕБНОГО ПАСПОРТА
----------------
¦  Фотография  ¦
1. Ф.И.О. _________________________________________________¦ для паспорта ¦
(если ранее меняли фамилию, имя, отчество,   ¦   размером   ¦
___________________________________________________________¦ 3,5 x 4,5 см ¦
укажите их, когда меняли и где)              ¦  (приклеить  ¦
2. Командируется __________________________________________¦  и заверить  ¦
(министерство, ведомство, организация, в/ч)¦  печатью по  ¦
В ________________________ сроком на ______________________¦    месту     ¦
(страна)                         (лет, дней)     ¦   работы)    ¦
----------------
3. Дата рождения ________________________________________ 4. Пол __________
(год, число и месяц)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт)
6. Место постоянного жительства (регистрации) _____________________________
(область, город, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, квартира, телефон домашний и служебный, в случае
временной регистрации укажите также и ее полный адрес)
7. Основной   документ,   удостоверяющий   личность  гражданина  Российской
Федерации (паспорт)
серия ________________________ номер ______________________
выдан "__" ____________ _________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Гражданство ____________________________________________________________
(если одновременно имеете гражданство другого государства,
___________________________________________________________________________
укажите какого и когда его приобрели)
9. Был  ли за  период работы,  учебы, службы оформлен  допуск  по форме N 1
и N 2 к сведениям, составляющим государственную тайну _____________________
___________________________________________________________________________
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
Заключен ли  трудовой  договор  (контракт)  при  допуске  к  совершенно
секретным  или  особой  важности  сведениям, отнесенным  к  государственной
тайне, предполагающий временное ограничение права на выезд из России ______
___________________________________________________________________________
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
10. Осведомлен ли в совершенно  секретных  или  особой  важности сведениях,
составляющих государственную тайну ________________________________________
(да, нет)
Решение   соответствующего   должностного   лица   федерального  органа
исполнительной власти _____________________________________________________
(номер решения, дата, кем утверждено:
Ф.И.О., должность)
11. Был ли ранее за границей ______________________________________________
(когда и где последний раз)
12. Имеет ли заграничный паспорт __________________________________________
серия ______________________ номер ______________________________, выданный
"__" _______________ _____ г. _____________________________________________
(кем выдан)
13. Трудовая  деятельность за  последние  10 лет  (включая учебу в  учебных
заведениях и военную службу):

---------------------------------------------------------------------------
¦   Месяц и год   ¦      Должность и место работы      ¦Адрес предприятия,¦
+-----------------+с указанием министерства (ведомства)¦   учреждения,    ¦
¦поступления¦ухода¦           без сокращений           ¦   организации    ¦
+-----------+-----+------------------------------------+------------------+
+-----------+-----+------------------------------------+------------------+
+-----------+-----+------------------------------------+------------------+
------------+-----+------------------------------------+-------------------

Вышеуказанные  сведения  сверены  с документами, удостоверяющими  личность,
и с трудовой книжкой ______________________________________________________
(подпись, должность заверяющего должностного лица,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. полностью, служебный телефон)

М.П.        "__" 200_ г.

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ  ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В
СПРАВКЕ, В ЦЕЛЯХ  ИЗГОТОВЛЕНИЯ,  ОФОРМЛЕНИЯ И  КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В  ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН. Подпись __________  Дата "__" 20__ г.

Источник - Приказ Росавиации от 16.06.2011 № 342