Справка на получение дипломатического или служебного паспорта

Приложение N 2 к Административному регламенту исполнения Министерством иностранных дел Российской Федерации государственной функции по выдаче дипломатических и служебных паспортов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

                                  СПРАВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ДИПЛОМАТИЧЕСКОГО ИЛИ СЛУЖЕБНОГО ПАСПОРТА

(ненужное зачеркнуть)

-------------------
1.  Ф.И.О. _____________________________________________¦ Фотография для  ¦
(если ранее меняли фамилию, имя, отчество,  ¦паспорта размером¦
укажите их, когда меняли и где)       ¦  3,5 x 4,5 см   ¦
____________________________________________________¦  (приклеить и   ¦
2.  Командируется ______________________________________¦заверить печатью ¦
(министерство, ведомство, организация,¦по месту работы) ¦
в/ч)                  ¦                 ¦
В ____________________ сроком на ___________________-------------------
(страна)                     (лет, дней)
3.  Дата рождения _________________________________ 4. Пол ________________
(год, число и месяц)
5.  Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт)
6.  Место постоянного жительства (регистрации) ____________________________
(область, город, улица, дом,
_______________________________________________________________________
корпус, квартира, телефон домашний и служебный, в случае временной
регистрации укажите также и ее полный адрес)
7.  Основной   документ,   удостоверяющий   личность гражданина  Российской
Федерации (паспорт)
серия ______________ номер _______________
выдан "  " _____________ ____ года
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
8.  Гражданство ___________________________________________________________
(если одновременно имеете гражданство другого государства,
_______________________________________________________________________
укажите, какого и когда его приобрели)
9.  Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме N 1 и N
2 к сведениям, составляющим государственную тайну
_______________________________________________________________________
(если да, укажите, по линии какой организации и в каком году)
Заключен   ли   трудовой договор   (контракт)  при допуске к совершенно
секретным или особой   важности сведениям, отнесенным к государственной
тайне, предполагающий временное ограничение права на выезд из России __
_______________________________________________________________________
(если да, укажите, по линии какой организации и в каком году)
10. Осведомлен ли   в   совершенно секретных или особой важности сведениях,
составляющих государственную тайну ____________________________________
(да, нет)

Решение    соответствующего   должностного   лица   федерального органа
исполнительной власти
_______________________________________________________________________
(номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)

(оборотная сторона)

11.  Был ли ранее за границей _____________________________________________
(когда и где последний раз)
12.  Имеет ли заграничный паспорт _________________________________________
серия _________ номер __________________ выданный
"  " _________________________ ____ г.   _____________________________
(кем выдан)
13.  Трудовая   деятельность  за  последние 10 лет (включая учебу в учебных
заведениях и военную службу):

---------------------------------------------------------------------------
¦  Месяц и год   ¦    Должность и место работы с     ¦ Адрес предприятия, ¦
+----------------+указанием министерства (ведомства) ¦    учреждения,     ¦
¦поступ- ¦ ухода ¦          без сокращений           ¦    организации     ¦
¦ления   ¦       ¦                                   ¦                    ¦
+--------+-------+-----------------------------------+--------------------+
¦        ¦       ¦                                   ¦                    ¦
+--------+-------+-----------------------------------+--------------------+
¦        ¦       ¦                                   ¦                    ¦
+--------+-------+-----------------------------------+--------------------+
¦        ¦       ¦                                   ¦                    ¦
---------+-------+-----------------------------------+---------------------

Вышеуказанные сведения сверены с документами, удостоверяющими личность, и с
трудовой книжкой __________________________________________________________
(подпись, должность заверяющего должностного лица,
___________________________________________________________________________
ФИО полностью, служебный телефон)

М.П.                      "  " __________ 200  г.

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ  В
СПРАВКЕ,  В  ЦЕЛЯХ  ИЗГОТОВЛЕНИЯ,  ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН. Подпись _________ Дата "  " _________ 20__ г.

Источник - Приказ МИД РФ от 15.01.2009 № 264