Справка на получение дипломатического (служебного) паспорта

Приложение N 1 к Инструкции о порядке оформления, получения, учета и хранения дипломатических и служебных паспортов

        Справка на получение дипломатического (служебного) паспорта
---------------
¦             ¦
1.  Ф.И.О. _________________________________________________¦             ¦
(если ранее меняли фамилию, имя, отчество,    ¦             ¦
укажите их, когда меняли и где)          ¦    Фото     ¦
________________________________________________________¦             ¦
2.  Командируется __________________________________________¦             ¦
(министерство, ведомство,         ¦             ¦
организация, в/ч)            ¦             ¦
В _________________ сроком на __________________________---------------
(страна)                       (лет, дней)
3.  Дата рождения ________________________________________ 4. Пол _________
(год, число и месяц)
5.  Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт)
6.  Место постоянного жительства
(регистрации)                      ____________________________________
(область, город, улица, дом, корпус,
_______________________________________________________________________
квартира, телефон домашний и служебный, в случае временной регистрации
укажите также и ее полный адрес)
7.  Основной  документ,   удостоверяющий  личность   гражданина  Российской
Федерации (паспорт)
серия ____________ номер _______________
выдан "___" ____________ 20__ года
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Гражданство ____________________________________________________________
(если одновременно имеете гражданство другого государства,
_______________________________________________________________________
укажите какого и когда его приобрели)
9.  Был ли за период работы,  учебы,  службы оформлен допуск по форме N 1 и
N 2 к сведениям, составляющим государственную тайну
_______________________________________________________________________
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
Заключен ли  трудовой  договор  (контракт)  при  допуске  к  совершенно
секретным  или  особой важности сведениям, отнесенным к государственной
тайне, предполагающий временное ограничение права на выезд из России
_______________________________________________________________________
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
10. Осведомлен ли  в совершенно секретных  или особой  важности  сведениях,
составляющих государственную тайну ____________________________________
(да, нет)
Решение   соответствующего   должностного  лица   федерального   органа
исполнительной власти
_______________________________________________________________________
(номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)
11. Был ли ранее за границей ______________________________________________
(когда и где последний раз)
12. Имеет ли заграничный паспорт __________________________________________
серия _____________ номер ___________ выданный "___" __________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
13. Трудовая  деятельность  за последние 10 лет  (включая  учебу  в учебных
заведениях и военную службу):

---------------------------------------------------------------------------
¦   Месяц и год   ¦    Должность и место работы     ¦ Адрес предприятия,  ¦
+-----------------+    с указанием министерства     ¦     учреждения,     ¦
¦поступления¦ухода¦   (ведомства) без сокращений    ¦     организации     ¦
+-----------+-----+---------------------------------+---------------------+
+-----------+-----+---------------------------------+---------------------+
+-----------+-----+---------------------------------+---------------------+
------------+-----+---------------------------------+----------------------

Вышеуказанные сведения сверены с документами, удостоверяющими личность,
и с трудовой книжкой __________________________________________________
(подпись, должность заверяющего должностного лица,
Ф.И.О. полностью, служебный телефон)
_______________________________________________________________________

М.П.             "___" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 20.06.2011 № 118