Справка на получение дипломатического, служебного паспорта

Приложение N 1 к Инструкции о порядке оформления, получения, учета и хранения дипломатических и служебных паспортов, а также паспортов работников ФНС России для выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию

                         СПРАВКА
на получение дипломатического, служебного паспорта
(ненужное зачеркнуть)
Место для
фотографии

1. Ф.И.О. ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(если ранее меняли фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли и где)
ФНС России
2. Командируется _________________________________________________
(министерство, ведомство, организация, в/ч)
в __________________________ сроком на ___________________________
(страна)                           (лет, дней)
3. Дата рождения _________________________________________________
(год, число и месяц)
4. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, район,
населенный пункт)
5. Место постоянного жительства __________________________________
(область, город, улица, дом,
__________________________________________________________________
корпус, квартира, телефон домашний и служебный; в случае временной
регистрации укажите также и ее полный адрес)
6. Основной     документ,     удостоверяющий   личность гражданина
Российской Федерации
Паспорт       Серия ______________ ___________________
выдан _______ ____________________ ______________ года
____________________________________________________________
(кем выдан)
Российское
7. Гражданство ___________________________________________________
(если одновременно имеете гражданство
__________________________________________________________________
другого государства, укажите какого и когда его приобрели)
8. Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме
N 1 и N 2 к сведениям, составляющим государственную тайну (да/нет)
____________
__________________________________________________________________
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
__________________________________________________________________

Заключен  ли  трудовой  договор  (контракт) при  допуске  к особой
важности  или   совершенно   секретным  сведениям,    отнесенным к
государственной    тайне,    предполагающий временное  ограничение
права на выезд из России (да/нет) ____________
__________________________________________________________________
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
9. Осведомлен   ли   в  совершенно  секретных  или особой важности
сведениях, составляющих государственную тайну (да/нет) ___________

Решение  соответствующего  должностного  лица  федерального органа
исполнительной власти, министерства, ведомства ___________________
__________________________________________________________________
(номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)
10. Был ли ранее за границей _____________________________________
(когда и где последний раз)
11. Имеет ли заграничный паспорт (да/нет) ________________________
серия ______ N ___________ выдан ___ ________________ _______ года
__________________________________________________________________
(кем выдан)
12. Трудовая  деятельность  за последние 10 лет (включая учебу   в
учебных заведениях и военную службу):

------------------------------------------------------------------
¦   Месяц и год   ¦  Должность и место работы ¦Адрес предприятия,¦
+-----------------+  с указанием министерства ¦    учреждения,   ¦
¦поступления¦ухода¦ (ведомства) без сокращений¦    организации   ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦           ¦     ¦                           ¦                  ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦           ¦     ¦                           ¦                  ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦           ¦     ¦                           ¦                  ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦           ¦     ¦                           ¦                  ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦           ¦     ¦                           ¦                  ¦
------------+-----+---------------------------+-------------------

Вышеуказанные  сведения  сверены  с  документами,  удостоверяющими
личность, и с трудовой книжкой

Руководитель управления государственной
службы и кадров
__________________________________________________________________
(подпись, должность заверяющего должностного лица, фамилия, имя и
отчество полностью, служебный телефон)

2005 года
М.П.      _____ _______________ ____ ____

Источник - Приказ ФНС России от 07.02.2005 № САЭ-3-15/30@