Справка на получение дипломатического или служебного паспорта сотрудника Федерального казначейства для выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию

Приложение N 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Федерального казначейства от 27 августа 2010 г. N 223

                                  СПРАВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ДИПЛОМАТИЧЕСКОГО ИЛИ СЛУЖЕБНОГО ПАСПОРТА
(ненужное зачеркнуть)

---------------
¦ Фотография  ¦
1.  Ф.И.О. _________________________________________________¦для паспорта ¦
(если ранее меняли фамилию, имя, отчество,    ¦  размером   ¦
укажите их, когда меняли и где)          ¦3,5 х 4,5 см ¦
________________________________________________________¦ (приклеить  ¦
2.  Командируется __________________________________________¦ и заверить  ¦
(министерство, ведомство,         ¦ печатью по  ¦
организация, в/ч)            ¦месту работы ¦
В _________________ сроком на __________________________---------------
(страна)                       (лет, дней)
3.  Дата рождения ________________________________________ 4. Пол _________
(год, число и месяц)
5.  Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт)
6.  Место постоянного жительства
(регистрации)                      ____________________________________
(область, город, улица, дом, корпус,
_______________________________________________________________________
квартира, телефон домашний и служебный, в случае временной регистрации
укажите также и ее полный адрес)
7.  Основной  документ,   удостоверяющий  личность   гражданина  Российской
Федерации (паспорт)
серия ____________ номер _______________
выдан "___" ____________ ____ года
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Гражданство ____________________________________________________________
(если одновременно имеете гражданство другого государства,
_______________________________________________________________________
укажите какого и когда его приобрели)
9.  Был ли за период работы,  учебы,  службы оформлен допуск по форме N 1 и
N 2 к сведениям, составляющим государственную тайну
_______________________________________________________________________
(если да, укажите, по линии какой организации и в каком году)
Заключен ли  трудовой  договор  (контракт)  при  допуске  к  совершенно
секретным  или  особой важности сведениям, отнесенным к государственной
тайне, предполагающий временное ограничение права на выезд из России
_______________________________________________________________________
(если да, укажите, по линии какой организации и в каком году)
10. Осведомлен ли  в совершенно секретных  или особой  важности  сведениях,
составляющих государственную тайну ____________________________________
(да, нет)
Решение   соответствующего   должностного  лица   федерального   органа
исполнительной власти
_______________________________________________________________________
(номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)
11. Был ли ранее за границей ______________________________________________
(когда и где последний раз)
12. Имеет ли заграничный паспорт __________________________________________
серия _____________ номер ___________ выданный
"___" __________ 20__ г. ______________________________________________
(кем выдан)
13. Трудовая  деятельность  за последние 10 лет  (включая  учебу  в учебных
заведениях и военную службу):

---------------------------------------------------------------------------
¦   Месяц и год   ¦   Должность и место работы с    ¦ Адрес предприятия,  ¦
¦                 ¦     указанием министерства      ¦     учреждения,     ¦
+-----------------+   (ведомства) без сокращений    ¦     организации     ¦
¦поступления¦ухода¦                                 ¦                     ¦
+-----------+-----+---------------------------------+---------------------+
+-----------+-----+---------------------------------+---------------------+
+-----------+-----+---------------------------------+---------------------+
------------+-----+---------------------------------+----------------------

Вышеуказанные сведения сверены с документами, удостоверяющими личность,
и с трудовой книжкой __________________________________________________
(подпись, должность заверяющего должностного лица,
Ф.И.О. полностью, служебный телефон)
_______________________________________________________________________

М.П.          "___" _____________ 20__ г.

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ  ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В
СПРАВКЕ, В ЦЕЛЯХ  ИЗГОТОВЛЕНИЯ,  ОФОРМЛЕНИЯ И  КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В  ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН. Подпись __________  Дата "__" _______ 20__ г.

Источник - Приказ Казначейства России от 27.08.2010 № 223