Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (образец заполнения)

                            СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
04 февраля 2013 г.
Несчастный случай на производстве, происшедший -------------------
(дата несчастного
случая)
Смирновым Р.Д.
с ----------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы пострадавшего)

инженером-строителем (прорабом)
работающим(ей), работавшим(ей) -----------------------------------
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:

Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"; 117437,
------------------------------------------------------------------
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы

г. Москва, ул. Академика Арцимовича, д. 20
------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица и его
регистрационные данные)
__________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом  о  несчастном  случае  на
01                 08   февраля    13
производстве N ---, утвержденным "--" --------- 20-- г. __________

генеральным директором ООО "Альфа" Ивановым И.И.
------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший    выздоровел;  переведен   на   другую    работу;
-----------
установлена  инвалидность   III,   II,   I   групп;  умер  (нужное
подчеркнуть);
2) окончательный   диагноз   по   заключению  (справке)  лечебного
учреждения

Закрытый перелом большой берцовой кости правой ноги
------------------------------------------------------------------
(при несчастном случае со смертельным исходом -
по заключению органа судебно-медицинской
__________________________________________________________________
экспертизы)
3) продолжительность  временной  нетрудоспособности  пострадавшего
36
----- дней.
04   февраля    13       12   марта     13
Освобожден от работы с "--" --------- 20--г. по "--" -------- 20--
г.
Продолжительность выполнения  другой  работы  (в  случае  перевода
-
пострадавшего на другую работу) ---------- рабочих дней;
4) стоимость  испорченного оборудования и инструмента в результате
-
несчастного случая на  производстве  ----------------------- руб.;
5) стоимость   разрушенных   зданий   и  сооружений  в  результате
-
несчастного случая на производстве ------------------------- руб.;
6) сумма  прочих расходов (на проведение экспертиз,  исследований,
-
оформление  материалов  и  др.)  --------------------------- руб.;
7) суммарный  материальный ущерб от последствий несчастного случая
-
на производстве -------------------------------------------- руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат  пострадавшему  в
-
возмещение вреда ------------------------------------------------;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных  выплат  лицам,  имеющим
-
право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ------------
__________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
_________________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения  о  решении  прокуратуры  о  возбуждении  (отказе   в
возбуждении)  уголовного  дела  по  факту  несчастного  случая  на
-
производстве -----------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Принятые меры   по   устранению   причин   несчастного  случая  на
производстве:
-
------------------------------------------------------------------
(излагается информация о реализации мероприятий
по устранению причин несчастного случая,
__________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае,
предписании государственного инспектора труда и
__________________________________________________________________
других документах, принятых по результатам расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Иванов И.И.,
генеральный директор       Иванов
Работодатель (его представитель) ---------------------------------
(фамилия, инициалы,
должность, подпись)

Сидорова А.И.                           Сидорова
Главный бухгалтер ------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)

12 марта 2013 г.
------------------
Дата