Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (образец заполнения). Вариант 2

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (образец заполнения)

Форма 8
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73

                            СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах

16 июня 2014 г.
Несчастный случай на производстве, происшедший ----------------------------
(дата несчастного случая)
Ивановым С.В.
с -------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы пострадавшего)

слесарем в ООО "Прогресс",
работающим(ей), работавшим(ей) --------------------------------------------
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:

125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс (495) 736-15-25,

---------------------------------------------------------------------------
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы

индивидуальный номер рабочего места - 32.

---------------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица и его
регистрационные данные)
___________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом  о  несчастном  случае  на

1                 18     июня      4
производстве N ---, утвержденным "--" --------- 201- г. __________

директором ООО "Прогресс" Барановым С.П.

---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший   выздоровел;   переведен   на   другую    работу;
установлена  инвалидность   III,   II,   I   групп;  умер  (нужное
подчеркнуть);
2) окончательный   диагноз   по   заключению  (справке)  лечебного
учреждения

ушиб кисти правой руки

---------------------------------------------------------------------------
(при несчастном случае со смертельным исходом -
по заключению органа судебно-медицинской
__________________________________________________________________________;
экспертизы)
3)    продолжительность    временной    нетрудоспособности    пострадавшего
7
---- дней.
16    июня      4        22    июня      4
Освобожден от работы с "--" -------- 201- г. по "--" -------- 201- г.
Продолжительность   выполнения    другой    работы    (в   случае  перевода
-
пострадавшего на другую работу) --------- рабочих дней;
4)  стоимость   испорченного  оборудования  и  инструмента   в   результате

570 (пятьсот семьдесят)
несчастного случая на  производстве ------------------------ руб.;
5) стоимость   разрушенных   зданий   и сооружений в результате несчастного

0
случая на производстве ------------------------- руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление

0
материалов  и  др.)  --------------------------- руб.;
7) суммарный  материальный  ущерб  от  последствий  несчастного  случая  на

570 (пятьсот семьдесят)
производстве -------------------------------------------- руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение
-
вреда ------------------------------------------------;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных  выплат  лицам,  имеющим право на
-
их получение (в случае смерти пострадавшего) ------------------------------
___________________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
__________________________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения  о  решении  прокуратуры  о  возбуждении  (отказе   в
возбуждении)  уголовного  дела  по  факту  несчастного  случая  на
-
производстве --------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

производстве:

Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим

---------------------------------------------------------------------------
(излагается информация о реализации мероприятий
по устранению причин несчастного случая,

и другими работниками, выполняющими работы по профессии слесаря.

---------------------------------------------------------------------------
предусмотренных в акте о несчастном случае,
предписании государственного инспектора труда и

Проведение инструктажа со всеми работниками ООО "Прогресс" по

---------------------------------------------------------------------------
других документах, принятых по результатам расследования)

оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на

---------------------------------------------------------------------------

производстве.

---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Баранов С.П., директор    Баранов
Работодатель (его представитель) ------------------------------------------
(фамилия, инициалы,
должность, подпись)

Васильева А.Р.                 Васильева
Главный бухгалтер ---------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)

23 июня 2014 г.

------------------

      (дата)