Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
--------------------------------------------------------------------------- ¦ СООБЩЕНИЕ ¦ ¦ о последствиях несчастного случая на производстве ¦ ¦ ¦ ¦происшедшего ______________ с __________________________________________,¦ ¦ (дата) (фамилия, имя, отчество пострадавшего) ¦ ¦работающим(ей) (работавшим(ей)) _________________________________________¦ ¦ (наименование организации, фамилия, имя,¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, ¦ ¦________________________________________________________________________.¦ ¦ профессия (должность) пострадавшего) ¦ ¦Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме N Н-1 ________¦ ¦от __________, утвержденный _____________________________________________¦ ¦ (фамилия, имя, отчество и должность лица, ¦ ¦________________________________________________________________________.¦ ¦ утвердившего акт) ¦ ¦Последствия несчастного случая на производстве: ¦ ¦1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена¦ ¦инвалидность III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть). ¦ ¦2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке¦ ¦лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом - по¦ ¦заключению судебно-медицинской экспертизы) _____________________________.¦ ¦3. Продолжительность временной нетрудоспособности _________ рабочих дней.¦ ¦Освобожден(а) от работы с "_____" _______ года по "_______" _____ года.¦ ¦4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее¦ ¦пострадавшего _____________________________________________ рабочих дней.¦ ¦5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного¦ ¦пострадавшему, __________________________________________________ рублей.¦ ¦6. Единовременная выплата пострадавшему ______________________ рублей.¦ ¦7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в¦ ¦случае смерти пострадавшего, ____________________________________ рублей.¦ ¦8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ____ рублей.¦ ¦9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в¦ ¦случае смерти пострадавшего, ____________________________________ рублей.¦ ¦10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением¦ ¦здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию¦ ¦пострадавшего ___________________________________________________ рублей.¦ ¦11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на¦ ¦другую работу ___________________________________________________ рублей.¦ ¦12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате¦ ¦несчастного случая на производстве ______________________________ рублей.¦ ¦13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного¦ ¦случая на производстве __________________________________________ рублей.¦ ¦14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,¦ ¦оформление материалов и др.) ____________________________________ рублей.¦ ¦15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на производстве¦ ¦_________________________________________________________________ рублей.¦ ¦ (сумма строк 5 - 14) ¦ ¦16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в¦ ¦возбуждении уголовного дела по факту несчастного случая на¦ ¦производстве ___________________________________________________________.¦ ¦Работодатель ____________________________________________________________¦ ¦ (фамилия, имя, отчество работодателя или лица, им ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ уполномоченного, должность, дата, подпись) ¦ ¦Бухгалтер _______________________________________________________________¦ ¦ (фамилия, имя, отчество, дата, подпись) ¦ ¦М.П. ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Делопроизводство в кадровой службе: учебно-практическое пособие", "Проспект"
Похожие документы
- Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах. Форма № 8
- Сообщение о поступлении документов на государственную регистрацию договоров мены и (или) перехода права на объекты недвижимого имущества
- Сообщение о передаче заявления в суд (образец заполнения)
- Сообщение о передаче заявления по подследственности (образец заполнения)
- Сообщение о переезде пенсионера (получателя пособия)