Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах. Форма № 8
Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73 (в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________ (дата несчастного случая) с ________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего) работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________ (профессия (должность) пострадавшего, место работы: __________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы __________________________________________________________________ работодателя - физического лица и его регистрационные данные индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) __________________________________________________________________ Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) Последствия несчастного случая на производстве: 1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть); 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения __________________________________________________________________ (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской __________________________________________________________________ экспертизы) 3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней. Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_ г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней; 4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.; 5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _________________________ руб.; 6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.; 7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ____________________________________________ руб.; (сумма строк 4 - 7) 8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ________________________________________________; (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) 9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________ __________________________________________________________________ (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика _________________________________________________________________; о назначении указанных сумм, размер сумм) 10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________________________________________________ __________________________________________________________________ (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: __________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, __________________________________________________________________ предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и __________________________________________________________________ других документах, принятых по результатам расследования) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Работодатель (его представитель) _________________________________ (фамилия, инициалы, должность, подпись) Главный бухгалтер ________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Дата
Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
![, заглавная страница](documents/i/34197_.gif)
Похожие документы
- Сообщение о поступлении документов на государственную регистрацию договоров мены и (или) перехода права на объекты недвижимого имущества
- Сообщение о передаче заявления в суд (образец заполнения)
- Сообщение о передаче заявления по подследственности (образец заполнения)
- Сообщение о переезде пенсионера (получателя пособия)
- Сообщение о неполучении судебного извещения лицом, подлежащим приводу в суд