Согласие защищаемого лица на применение мер безопасности

Приложение N 10 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по исполнению государственной функции обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации государственной защиты судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов, безопасности участников

уголовного судопроизводства
и их близких

ОБРАЗЕЦ

                         Начальнику ______________________________
(наименование
_________________________________________
органа внутренних дел, осуществляющего
меры безопасности,
_________________________________________
звание, фамилия и инициалы)

СОГЛАСИЕ
на применение мер безопасности

Я, ___________________________, _________________________ года
(Ф.И.О. защищаемого лица)        (дата рождения)
рождения, уроженец ____________________________________, постоянно
(место рождения)
проживающий по адресу: ___________________________________________
(адрес постоянного проживания
защищаемого лица)
__________________________________________, согласен на применение
в отношении меня мер безопасности, предусмотренных _______________
(часть(и) и
статья(и))
Федерального закона от 20 августа 2004 г. N 119-ФЗ _______________
(особенности
__________________________________________________________________
и условия применения мер безопасности, ссылка на договор)
_________________________________________________________________.
Об   ответственности  за  разглашение  сведений,  ставших  мне
известными   в   связи   с   применением   в  отношении  меня  мер
безопасности, предупрежден.

"__" ____________ 20__ г.          _______________________________
(подпись защищаемого лица)

Источник - Приказ МВД России от 21.03.2007 № 281