Согласие пациента или его доверенного лица с общим планом обследования и лечения

Приложение N 8 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р (в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.02.2012 N 99)

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
Я  ознакомлен(а)  с  планом  предполагаемого  медикаментозного
лечения   и   действием  лекарственных  препаратов,  с  возможными
изменениями  медикаментозной  терапии в случае непереносимости тех
или  иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,
требующего   изменения   тактики   лечения,  а  также  применением
лекарственных  препаратов  и других методов лечения, которые могут
быть  назначены  врачами-консультантами  по  согласованию  с  моим
лечащим врачом.
Я уполномочиваю врачей  выполнить процедуру или дополнительное
вмешательство   в  соответствии   с  общим   планом   обследования
и лечения.
Со   мной  обсуждены  последствия  отказа  от  обследования  и
лечения.  Я  получил(а)  исчерпывающие  и  понятные  мне ответы на
вопросы  и  имел(а)  достаточно  времени  на  принятие  решения  о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
Я  предупрежден,  что  за  грубое нарушение больничного режима
могу    быть   досрочно   выписан   из   лечебно-профилактического
учреждения.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)
Дата __________________

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)