Согласие на обработку персональных данных при оформлении документов на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в городском поселении Шаховская Московской области
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрирован _____ по адресу: __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его) в целях обеспечения _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ даю согласие администрации городского поселения Шаховская, находящейся по адресу: 143700, Московская область, городское поселение Шаховская, рабочий поселок Шаховская, ул. 1-я Советская, д. 25, на обработку, а также для передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в ______________________________________, документах, представленных ________________________________________________ __________________________________________________________________________, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. ____________________ _____________________ ____________________ (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Источник - Постановление администрации городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 08.08.2011 № 309-П
Похожие документы
- Согласие на обработку персональных данных медицинского работника (приложение к заявлению о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, заключившему с Министерством здравоохранения Московской области трудовой договор)
- Согласие гражданина на назначение его помощником гражданину, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Согласие на обработку персональных данных для участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы"
- Согласие на обработку персональных данных Министерством социальной защиты населения Московской области
- Согласие на обработку персональных данных (образец заполнения)