Сертификат о происхождении товара, экспортируемого из Украины. Форма № СТ-1

Приложение к Письму ФТС РФ от 28.01.2005 No. 06-48/2070

--------------------------------------------------------------------
¦1. Отправитель/экспортер       ¦4. N        Серия Б      021641  *¦
¦   (наименование и почтовый    ¦                                  ¦
¦   адрес)                      ¦            СЕРТИФИКАТ            ¦
¦                               ¦      О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА      ¦
¦                               ¦                                  ¦
¦                               ¦            Форма СТ-1            ¦
+-------------------------------+                                  ¦
¦2. Получатель/импортер         ¦                  УКРАИНЕ         ¦
¦   (наименование и почтовый    ¦Выдан в  -------------------------¦
¦   адрес)                      ¦           (наименование страны)  ¦
¦                               ¦                                  ¦
¦                               ¦Для представления в ______________¦
¦                               ¦                    (наименование ¦
¦                               ¦                       страны)    ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦3. Средства транспорта и       ¦5. Для служебных отметок          ¦
¦   маршрут следования          ¦                                  ¦
¦   (насколько это известно)    ¦                                  ¦
¦                               ¦                                  ¦
¦                               ¦                                  ¦
¦                               ¦                                  ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦6. N¦7. Коли-  ¦8. Описание¦9. Критерий ¦   10. Вес    ¦11. Номер ¦
¦    ¦чество    ¦  товара   ¦происхожде- ¦ брутто/нетто ¦  и дата  ¦
¦    ¦мест и вид¦           ¦ния         ¦     (кг)     ¦  счета-  ¦
¦    ¦упаковки  ¦           ¦            ¦              ¦ фактуры  ¦
+----+----------+-----------+------------+--------------+----------+
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
+----+----------+-----------+------------+--------------+----------+
¦12. Удостоверение              ¦13. Декларация заявителя          ¦
¦    Настоящим удостоверяется,  ¦Нижеподписавшийся заявляет, что   ¦
¦    что декларация заявителя   ¦вышеприведенные сведения соответ- ¦
¦    соответствует действитель- ¦ствуют действительности; что все  ¦
¦    ности                      ¦товары полностью произведены или  ¦
¦                               ¦подвергнуты достаточной переработ-¦
¦                               ¦ке в                              ¦
¦                               ¦__________________________________¦
¦                               ¦      (наименование страны)       ¦
¦                               ¦и что все они отвечают требовани- ¦
¦                               ¦ям происхождения, установленным в ¦
¦                               ¦отношении таких товаров           ¦
¦                               ¦                                  ¦
¦  Подпись     Дата     Печать  ¦  Подпись       Дата      Печать  ¦
--------------------------------+-----------------------------------

--------------------------------------------------------------------
¦          ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N ____         ¦ОРИГИНАЛ¦
¦                 О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА                  ---------+
+------------------------------------------------------------------+
¦6. N¦7. Коли-  ¦8. Описание¦9. Критерий ¦   10. Вес    ¦11. Номер ¦
¦    ¦чество    ¦  товара   ¦происхожде- ¦ брутто/нетто ¦  и дата  ¦
¦    ¦мест и вид¦           ¦ния         ¦     (кг)     ¦  счета-  ¦
¦    ¦упаковки  ¦           ¦            ¦              ¦ фактуры  ¦
+----+----------+-----------+------------+--------------+----------+
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦
+----+----------+-----------+------------+--------------+----------+
¦12. Удостоверение              ¦13. Декларация заявителя          ¦
¦    Настоящим удостоверяется,  ¦    Нижеподписавшийся заявляет,   ¦
¦    что декларация заявителя   ¦    что вышеприведенные сведения  ¦
¦    соответствует действитель- ¦    соответствуют действительнос- ¦
¦    ности                      ¦    ти; что все товары полностью  ¦
¦                               ¦    произведены или подвергнуты   ¦
¦                               ¦    достаточной переработке в     ¦
¦                               ¦    ______________________________¦
¦                               ¦         (наименование страны)    ¦
¦                               ¦    и что все они отвечают требо- ¦
¦                               ¦    ваниям происхождения, установ-¦
¦                               ¦    ленным в отношении таких това-¦
¦                               ¦    ров                           ¦
¦                               ¦                                  ¦
¦  Подпись     Дата     Печать  ¦  Подпись       Дата      Печать  ¦
--------------------------------+-----------------------------------

Источник - Письмо ФТС России от 28.01.2005 № 06-48/2070