Сертификат о происхождении товара, экспортируемого из Белоруссии. Форма № СТ-1

Приложение к Письму ФТС РФ от 14.02.2005 No. 06-48/4096

------------------------------------------------------------------
¦1. Отправитель/экспортер (наиме-¦4. No. ______________   0000000¦
¦нование и почтовый адрес)       ¦                               ¦
¦                                ¦          СЕРТИФИКАТ           ¦
¦                                ¦     О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА    ¦
+--------------------------------+          форма СТ-1           ¦
¦2. Получатель/импортер (наимено-¦                               ¦
¦вание и почтовый адрес)         ¦Выдан в _______________________¦
¦                                ¦         (наименование страны) ¦
¦                                ¦                               ¦
¦                                ¦Для представления в ___________¦
¦                                ¦                     (наимено- ¦
¦                                ¦                      вание    ¦
¦                                ¦                      страны)  ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦3. Средства транспорта и маршрут¦5. Для служебных отметок       ¦
¦следования (насколько это из-   ¦                               ¦
¦вестно)                         ¦                               ¦
¦                                ¦                               ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦6.No.¦7. Количество¦8. Описание    ¦9. Критерии¦10. Вес¦11. Но- ¦
¦     ¦  мест и вид ¦   товара      ¦происхожде-¦брутто/¦мер и   ¦
¦     ¦  упаковки   ¦               ¦ния        ¦нетто  ¦дата    ¦
¦     ¦             ¦               ¦           ¦(кг)   ¦счета-  ¦
¦     ¦             ¦               ¦           ¦       ¦фактуры ¦
+-----+-------------+---------------+-----------+-------+--------+
¦     ¦             ¦               ¦           ¦       ¦        ¦
¦     ¦             ¦               ¦           ¦       ¦        ¦
¦     ¦             ¦               ¦           ¦       ¦        ¦
¦     ¦             ¦     УЗОР      ¦           ¦       ¦        ¦
¦     ¦             ¦               ¦           ¦       ¦        ¦
¦     ¦             ¦               ¦           ¦       ¦        ¦
¦     ¦             ¦               ¦           ¦       ¦        ¦
¦     ¦             ¦               ¦           ¦       ¦        ¦
+-----+-------------+---------------+-----------+-------+--------+
¦12. Удостоверение               ¦13. Декларация заявителя       ¦
¦                                ¦                               ¦
¦  Настоящим удостоверяется, что ¦  Нижеподписавшийся заявляет,  ¦
¦  декларация Заявителя соответ- ¦  что вышеприведенные сведения ¦
¦  ствует действительности       ¦  соответствуют действительнос-¦
¦                                ¦  ти, что все товары полностью ¦
¦                                ¦  произведены или подвергнуты  ¦
¦                                ¦  достаточной переработке в    ¦
¦                                ¦                               ¦
¦                                ¦_______________________________¦
¦                                ¦     (Наименование страны)     ¦
¦                                ¦                               ¦
¦                                ¦  и что все они отвечают требо-¦
¦                                ¦  ваниям происхождения, уста-  ¦
¦                                ¦  новленным в отношении таких  ¦
¦                                ¦  товаров                      ¦
¦                                ¦                               ¦
¦________________________________¦_______________________________¦
¦ Подпись      Дата       Печать ¦ Подпись       Дата     Печать ¦
¦                                ¦                               ¦
---------------------------------+--------------------------------

Источник - Письмо ФТС России от 14.02.2005 № 06-48/4096