Рекомендуемый образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Приложение к Письму Росздравнадзора от 21.06.2013 N 16и-673/13
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники --------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Организационно-правовая¦ ¦ ¦ ¦форма и полное¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/¦ ¦ ¦ ¦фамилия, имя и (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется)¦ ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя, данные¦ ¦ ¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего его¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦2. ¦Сокращенное ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/адрес¦ ¦ ¦ ¦места жительства¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/¦ ¦ ¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦записи о¦ ¦ ¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦6. ¦Данные документа,¦Выдан ________________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦внесения сведений о¦Дата выдачи __________________________ ¦ ¦ ¦юридическом лице в¦Бланк: серия ____________ N __________ ¦ ¦ ¦единый государственный¦ ¦ ¦ ¦реестр юридических лиц/¦Адрес ________________________________ ¦ ¦ ¦сведений об¦______________________________________ ¦ ¦ ¦индивидуальном ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателе в¦ ¦ ¦ ¦единый государственный ¦ ¦ ¦ ¦реестр индивидуальных¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей, с¦ ¦ ¦ ¦указанием адреса места¦ ¦ ¦ ¦нахождения органа,¦ ¦ ¦ ¦осуществившего ¦ ¦ ¦ ¦государственную ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦7. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦8. ¦Данные документа о¦Выдан _________________________________ ¦ ¦ ¦постановке соискателя¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦лицензии (юридического¦Дата выдачи ___________________________ ¦ ¦ ¦лица) на учет в¦Бланк: серия ______________ N _________ ¦ ¦ ¦налоговом органе ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦9. ¦Адрес(а) мест¦ 1 В части Производства медицинской¦ ¦ ¦осуществления ¦техники: ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ 1 производство медицинской техники; ¦ ¦ ¦деятельности ¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦ ¦ ¦ ¦пациентов медицинской техники, к которой¦ ¦ ¦ ¦предъявляются специальные требования по¦ ¦ ¦ ¦назначению медицинских работников и которая¦ ¦ ¦ ¦предназначена исключительно для личного¦ ¦ ¦ ¦использования конкретным пациентом ¦ ¦ ¦ ¦ (адреса мест осуществления деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В части технического обслуживания (за¦ ¦ ¦ ¦исключением случая, если техническое¦ ¦ ¦ ¦обслуживание осуществляется для обеспечения¦ ¦ ¦ ¦собственных нужд юридического лица или¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя) медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники: ¦ ¦ ¦ ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники;¦ ¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 периодическое и текущее техническое¦ ¦ ¦ ¦обслуживание медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦ ¦ ¦ ¦ (адреса мест осуществления деятельности) ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦10.¦Выполняемые работы,¦ ¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦ 1 В части Производства медицинской¦ ¦ ¦которые соискатель¦техники: ¦ ¦ ¦лицензии намерен¦ 1 производство медицинской техники; ¦ ¦ ¦исполнять при¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦ ¦ ¦осуществлении ¦пациентов медицинской техники, к которой¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦предъявляются специальные требования по¦ ¦ ¦деятельности ¦назначению медицинских работников и которая¦ ¦ ¦ ¦предназначена исключительно для личного¦ ¦ ¦ ¦использования конкретным пациентом, ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В части технического обслуживания (за ¦ ¦ ¦ ¦исключением случая, если техническое ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание осуществляется для обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦собственных нужд юридического лица или ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя) медицинской ¦ ¦ ¦ ¦техники: ¦ ¦ ¦ ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 периодическое и текущее техническое ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦11.¦Для осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники: ¦ ¦ ¦ ¦ 1 реквизиты¦ ¦ ¦ ¦документов, ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию в¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации¦ ¦ ¦ ¦медицинских изделий,¦ ¦ ¦ ¦которые соискатель¦ ¦ ¦ ¦лицензии намерен¦ ¦ ¦ ¦производить (за¦ ¦ ¦ ¦исключением случая,¦ ¦ ¦ ¦если техническое¦ ¦ ¦ ¦обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦осуществляется для¦ ¦ ¦ ¦обеспечения собственных¦ ¦ ¦ ¦нужд юридического лица¦ ¦ ¦ ¦или индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники. ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦12.¦Реквизиты документа,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦ ¦ ¦ ¦уплаты государственной¦ ¦ ¦ ¦пошлины за¦ ¦ ¦ ¦предоставление ¦ ¦ ¦ ¦лицензии, либо иные¦ ¦ ¦ ¦сведения, ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающие факт¦ ¦ ¦ ¦уплаты указанной¦ ¦ ¦ ¦государственной пошлины¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦13.¦Реквизиты документов,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих наличие¦ ¦ ¦ ¦у соискателя лицензии¦ ¦ ¦ ¦на праве собственности¦ ¦ ¦ ¦или на ином законном¦ ¦ ¦ ¦основании необходимых¦ ¦ ¦ ¦для осуществления¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦деятельности помещений,¦ ¦ ¦ ¦зданий, сооружений,¦ ¦ ¦ ¦соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦установленным ¦ ¦ ¦ ¦требованиям, права на¦ ¦ ¦ ¦которые ¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированы в¦ ¦ ¦ ¦Едином государственном¦ ¦ ¦ ¦реестре прав на¦ ¦ ¦ ¦недвижимое имущество и¦ ¦ ¦ ¦сделок с ним ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦14.¦Номер телефона (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется),¦ ¦ ¦ ¦адрес электронной почты¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦15.¦Информирование по¦Адрес электронной почты: ¦ ¦ ¦вопросам лицензирования¦ ¦ ¦ ¦(указать в случае, если¦ ¦ ¦ ¦заявителю необходимо¦ ¦ ¦ ¦направлять указанные¦ ¦ ¦ ¦сведения в электронной¦ ¦ ¦ ¦форме) ¦ ¦ +---+-----------------------+---------------------------------------------+ ¦16.¦Форма лицензии ¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦получения ¦ 1 На бумажном носителе направить ¦ ¦ ¦ ¦заказным почтовым отправлением с ¦ ¦ ¦ ¦уведомлением о вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа ¦ ----+-----------------------+---------------------------------------------- -------------------------------- 1 Нужное указать. __________________________________________________________________________, (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) "__" _______________ 20__ г. ___________________ М.П. (Подпись)
Источник - Письмо Росздравнадзора от 21.06.2013 № 16и-673/13
![, заглавная страница](documents/i/41662_.gif)
Похожие документы
- Рекомендуемый вариант заявления о внесении в государственный кадастр недвижимости сведений о ранее учтенном земельном участке на территории Московской области
- Рекомендуемая форма заявления на выдачу разрешения для въезда на особо охраняемую природную территорию города Москвы (для физических и юридических лиц)
- Заявление о согласии на назначение общественным помощником депутатов Совета депутатов муниципального образования "Городской округ Бронницы" Московской области
- Заявление о согласии работника юридического лица, изъявившего желание получить аккредитацию на проведение в качестве независимого эксперта антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, на обработку его персональных данных (образец)
- Заявление о согласии законного представителя на участие лица с психическим заболеванием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения