Заявление о согласии законного представителя на участие лица с психическим заболеванием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
__________________________________________ (наименование медицинской организации, которая проводит клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения) адрес: ___________________________________ от _______________________________________ (Ф.И.О. представителя лица с психическим заболеванием) адрес: __________________________________, телефон: ____________, факс: ____________, адрес электронной почты: _________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии законного представителя на участие лица с психическим заболеванием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения Я, ________________, являюсь законным представителем _________________, (Ф.И.О. законного (Ф.И.О., дата рождения, паспортные представителя) данные недееспособного лица) страдающего психическим заболеванием - ____________________________________ и признанного недееспособным решением ________________________________ суда от "___"__________ ____ г., что подтверждается ___________________________. В соответствии с ч. 7 ст. 43 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" заявляю о согласии на участие в качестве пациента ____________________________ в клиническом исследовании (Ф.И.О. недееспособного лица) лекарственного препарата ___________________ для медицинского исследования, предназначенного для лечения психических заболеваний.
Приложения:
1. Копия судебного решения о недееспособности лица.
2. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя.
"___"_________ ____ г. ___________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/40504_.gif)
Похожие документы
- Заявление о согласии клиринговой организации на замену имущества, являющегося предметом индивидуального клирингового обеспечения
- Заявление о согласии на передачу имущества в сублизинг (приложение к договору финансовой аренды (лизинга))
- Заявление о согласовании границ охранных зон объекта электросетевого хозяйства (рекомендуемый образец)
- Заявление о согласовании передачи объектов электросетевого хозяйства, входящих в единую национальную (общероссийскую) электрическую сеть, в аренду территориальным сетевым организациям
- Заявление о согласии грузоотправителя на отправку груза из другого порта по назначению в прямом железнодорожном сообщении в случае, когда груз, перевозка которого осуществляется в прямом смешанном водно-железнодорожном сообщении, не доставлен в порт перевалки в связи с закрытием навигации