Рекомендуемый образец заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Приложение к Письму Росздравнадзора от 21.06.2013 N 16и-673/13
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) I. В связи с: 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования 1 реорганизацией юридического лица в форме слияния 1 изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность 1 изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя 1 изменением адреса места осуществления юридическим лицом/ индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Новые сведения о ¦ ¦ п/п ¦ ¦ лицензиате/ ¦ лицензиате или его ¦ ¦ ¦ ¦ лицензиатах ¦ правопреемнике ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/¦ ¦ ¦ ¦ ¦фамилия, имя и (в случае¦ ¦ ¦ ¦ ¦если имеется) отчество,¦ ¦ ¦ ¦ ¦данные документа,¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/адрес¦ ¦ ¦ ¦ ¦места жительства¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи о создании¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи о государственной¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦6. ¦Данные документа,¦Выдан ¦Выдан ¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦____________________¦____________________ ¦ ¦ ¦внесения сведений о¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦юридическом лице в¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦единый государственный¦Дата выдачи ________¦Дата выдачи ________ ¦ ¦ ¦реестр юридических лиц/¦Бланк: серия _______¦Бланк: серия _______ ¦ ¦ ¦сведений об¦N __________________¦N __________________ ¦ ¦ ¦индивидуальном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателе в единый¦Адрес ______________¦Адрес ______________ ¦ ¦ ¦государственный реестр¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей, с¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием адреса места¦ ¦ ¦ ¦ ¦нахождения органа,¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществившего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦7. ¦Данные документа,¦Выдан ¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦__________________________________________¦ ¦ ¦внесения соответствующих¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦изменений в единый¦Дата выдачи ______________________________¦ ¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия _____________ N _____________¦ ¦ ¦юридических лиц/ ¦Адрес ____________________________________¦ ¦ ¦государственный реестр¦ ¦ ¦ ¦индивидуальных ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦8. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦9. ¦Данные документа о¦Выдан ¦Выдан ¦ ¦ ¦постановке лицензиата на¦____________________¦____________________ ¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ________¦Дата выдачи ________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _______¦Бланк: серия _______ ¦ ¦ ¦ ¦N __________________¦N __________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес ______________¦Адрес ______________ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦10. ¦Сведения о¦_________________________________________ ¦ ¦ ¦распорядительном ¦ (орган, принявший решение) ¦ ¦ ¦документе, на основании¦ ¦ ¦ ¦которого произошло¦Реквизиты документа _____________________ ¦ ¦ ¦изменение адреса места¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦11. ¦Адрес(а) мест¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выполняемые работы ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+--------------------+---------------------+ ¦12. ¦Номер телефона (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется),¦ ¦ ¦ ¦адрес электронной почты ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦13. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦переоформленной лицензии¦ 1 На бумажном носителе направить¦ ¦ ¦ ¦заказным почтовым отправлением с¦ ¦ ¦ ¦уведомлением о вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа ¦ ------+------------------------+------------------------------------------- II. В связи с: 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии 1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии 1 прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности 1 истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности --------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/¦ ¦ ¦ ¦фамилия, имя и (в случае¦ ¦ ¦ ¦если имеется) отчество,¦ ¦ ¦ ¦данные документа,¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/¦ ¦ ¦ ¦адрес места жительства¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/¦ ¦ ¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦записи о государственной¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦6. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦7. ¦Номер телефона (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется),¦ ¦ ¦ ¦адрес электронной почты ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦8. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦переоформленной лицензии¦ 1 На бумажном носителе направить¦ ¦ ¦ ¦заказным почтовым отправлением с¦ ¦ ¦ ¦уведомлением о вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦9. ¦ 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида¦ ¦ ¦деятельности ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦9.1. ¦Сведения о новых адресах¦ ¦ ¦ ¦мест осуществления¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сведения о работах¦ ¦ ¦ ¦(услугах), которые¦ ¦ ¦ ¦лицензиат намерен¦ ¦ ¦ ¦выполнять при¦ ¦ ¦ ¦осуществлении ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦деятельности по новому¦ ¦ ¦ ¦адресу ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦9.2 ¦Реквизиты документов,¦Реквизиты документов: ____________________¦ ¦ ¦подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на¦ ¦ ¦ ¦праве собственности или¦ ¦ ¦ ¦на ином законном¦ ¦ ¦ ¦основании необходимых¦ ¦ ¦ ¦для осуществления¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦деятельности помещений,¦ ¦ ¦ ¦зданий, сооружений,¦ ¦ ¦ ¦соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦установленным ¦ ¦ ¦ ¦требованиям, права на¦ ¦ ¦ ¦которые зарегистрированы¦ ¦ ¦ ¦в Едином государственном¦ ¦ ¦ ¦реестре прав на¦ ¦ ¦ ¦недвижимое имущество и¦ ¦ ¦ ¦сделок с ним ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦9.3 ¦Реквизиты документов,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на¦ ¦ ¦ ¦праве собственности или¦ ¦ ¦ ¦на ином законном¦ ¦ ¦ ¦основании средств¦ ¦ ¦ ¦измерений, ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренных ¦ ¦ ¦ ¦нормативной, технической¦ ¦ ¦ ¦документацией ¦ ¦ ¦ ¦производителя, и¦ ¦ ¦ ¦соответствие требованиям¦ ¦ ¦ ¦к их поверке и (или)¦ ¦ ¦ ¦калибровке. ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦9.4 ¦Реквизиты документов,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию медицинских¦ ¦ ¦ ¦изделий в Российской¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦(в случае осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦9.5 ¦Реквизиты нормативной,¦ ¦ ¦ ¦технической документации¦ ¦ ¦ ¦на медицинскую технику¦ ¦ ¦ ¦(в случае осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦9.6 ¦Реквизиты документов о¦ ¦ ¦ ¦высшем или среднем¦ ¦ ¦ ¦профессиональном ¦ ¦ ¦ ¦(техническом) ¦ ¦ ¦ ¦образовании, стаже¦ ¦ ¦ ¦работы по специальности¦ ¦ ¦ ¦не менее 3 лет и¦ ¦ ¦ ¦дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном ¦ ¦ ¦ ¦образовании (повышении¦ ¦ ¦ ¦квалификации не реже¦ ¦ ¦ ¦одного раза в 5 лет)¦ ¦ ¦ ¦работников, заключивших¦ ¦ ¦ ¦с лицензиатом трудовые¦ ¦ ¦ ¦договоры, ответственных¦ ¦ ¦ ¦за производство и¦ ¦ ¦ ¦качество медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники (в случае¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники), осуществляющих¦ ¦ ¦ ¦техническое обслуживание¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники (в¦ ¦ ¦ ¦случае осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦техническому ¦ ¦ ¦ ¦обслуживанию медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦10. ¦ 1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в¦ ¦ ¦лицензии ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦10.1 ¦Сведения о новых работах¦ 1 В части Производства медицинской¦ ¦ ¦(услугах), которые¦техники: ¦ ¦ ¦лицензиат намерен¦ 1 производство медицинской техники; ¦ ¦ ¦выполнять при¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦ ¦ ¦осуществлении ¦пациентов медицинской техники, к которой¦ ¦ ¦деятельности по¦предъявляются специальные требования по¦ ¦ ¦производству и¦назначению медицинских работников и¦ ¦ ¦техническому ¦которая предназначена исключительно для¦ ¦ ¦обслуживанию (за¦личного использования конкретным¦ ¦ ¦исключением случая, если¦пациентом, ¦ ¦ ¦техническое обслуживание¦ 1 В части технического обслуживания (за¦ ¦ ¦осуществляется для¦исключением случая, если техническое¦ ¦ ¦обеспечения собственных¦обслуживание осуществляется для¦ ¦ ¦нужд юридического лица¦обеспечения собственных нужд юридического¦ ¦ ¦или индивидуального¦лица или индивидуального предпринимателя)¦ ¦ ¦предпринимателя) ¦медицинской техники: ¦ ¦ ¦медицинской техники ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния ¦ ¦ ¦Адрес(а) места¦медицинской техники; ¦ ¦ ¦осуществления ¦ 1 периодическое и текущее техническое ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦обслуживание медицинской техники; ¦ ¦ ¦деятельности, на котором¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦ ¦ ¦лицензиат намерен¦__________________________________________¦ ¦ ¦выполнять новые работы¦ (Указать адрес места осуществления ¦ ¦ ¦(услуги) ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦10.2 ¦Реквизиты документов,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих право¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное¦ ¦ ¦ ¦законное основание¦ ¦ ¦ ¦использования средств¦ ¦ ¦ ¦измерений, ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренных ¦ ¦ ¦ ¦нормативной, технической¦ ¦ ¦ ¦документацией ¦ ¦ ¦ ¦производителя, и¦ ¦ ¦ ¦соответствие требованиям¦ ¦ ¦ ¦к их поверке и (или)¦ ¦ ¦ ¦калибровке, необходимых¦ ¦ ¦ ¦для осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству и ¦ ¦ ¦ ¦техническому ¦ ¦ ¦ ¦обслуживанию медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники. ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦10.3 ¦Реквизиты документов,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию в Российской¦ ¦ ¦ ¦Федерации медицинских¦ ¦ ¦ ¦изделий (в случае¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦10.4 ¦Реквизиты нормативной,¦ ¦ ¦ ¦технической документации¦ ¦ ¦ ¦на медицинскую технику¦ ¦ ¦ ¦(в случае осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦10.5 ¦Реквизиты документов о¦ ¦ ¦ ¦высшем или среднем¦ ¦ ¦ ¦профессиональном ¦ ¦ ¦ ¦(техническом) ¦ ¦ ¦ ¦образовании, стаже¦ ¦ ¦ ¦работы по специальности¦ ¦ ¦ ¦не менее 3 лет и¦ ¦ ¦ ¦дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном ¦ ¦ ¦ ¦образовании (повышении¦ ¦ ¦ ¦квалификации не реже¦ ¦ ¦ ¦одного раза в 5 лет)¦ ¦ ¦ ¦работников, заключивших¦ ¦ ¦ ¦с лицензиатом трудовые¦ ¦ ¦ ¦договоры, ответственных¦ ¦ ¦ ¦за производство и¦ ¦ ¦ ¦качество медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники (в случае¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники), осуществляющих¦ ¦ ¦ ¦техническое обслуживание¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники (в¦ ¦ ¦ ¦случае осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦техническому ¦ ¦ ¦ ¦обслуживанию медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦10.6 ¦Реквизиты ¦ ¦ ¦ ¦эксплуатационной ¦ ¦ ¦ ¦документации ¦ ¦ ¦ ¦производителя на¦ ¦ ¦ ¦медицинскую технику (в¦ ¦ ¦ ¦случае осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦техническому ¦ ¦ ¦ ¦обслуживанию медицинской¦ ¦ ¦ ¦техники) ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦11. ¦ 1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким¦ ¦ ¦адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦11.1 ¦Адрес(а) мест¦__________________________________________¦ ¦ ¦осуществления ¦(адрес места осуществления лицензируемого ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ вида деятельности) ¦ ¦ ¦деятельности, на которых¦ ¦ ¦ ¦лицензиат прекращает¦ 1 В части Производства медицинской ¦ ¦ ¦деятельность ¦техники: ¦ ¦ ¦ ¦ 1 производство медицинской техники; ¦ ¦ ¦Выполняемые работы,¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦ ¦ ¦оказываемые услуги ¦пациентов медицинской техники, к которой¦ ¦ ¦ ¦предъявляются специальные требования по¦ ¦ ¦ ¦назначению медицинских работников и¦ ¦ ¦ ¦которая предназначена исключительно для¦ ¦ ¦ ¦личного использования конкретным¦ ¦ ¦ ¦пациентом; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В части технического обслуживания (за¦ ¦ ¦ ¦исключением случая, если техническое¦ ¦ ¦ ¦обслуживание осуществляется для¦ ¦ ¦ ¦обеспечения собственных нужд юридического¦ ¦ ¦ ¦лица или индивидуального предпринимателя)¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники: ¦ ¦ ¦ ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 периодическое и текущее техническое ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦11.2 ¦Дата фактического¦ ¦ ¦ ¦прекращения деятельности¦ ¦ ¦ ¦по одному адресу или¦ ¦ ¦ ¦нескольким адресам мест¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, указанным¦ ¦ ¦ ¦в лицензии ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦12. ¦ 1 прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦12.1 ¦Выполняемые работы,¦ 1 В части Производства медицинской¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦техники: ¦ ¦ ¦которые лицензиат¦ 1 производство медицинской техники; ¦ ¦ ¦прекращает исполнять при¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦ ¦ ¦осуществлении ¦пациентов медицинской техники, к которой¦ ¦ ¦деятельности по¦предъявляются специальные требования по¦ ¦ ¦производству и¦назначению медицинских работников и¦ ¦ ¦техническому ¦которая предназначена исключительно для¦ ¦ ¦обслуживанию (за¦личного использования конкретным¦ ¦ ¦исключением случая, если¦пациентом, ¦ ¦ ¦техническое обслуживание¦ 1 В части технического обслуживания (за¦ ¦ ¦осуществляется для¦исключением случая, если техническое¦ ¦ ¦обеспечения собственных¦обслуживание осуществляется для¦ ¦ ¦нужд юридического лица¦обеспечения собственных нужд юридического¦ ¦ ¦или индивидуального¦лица или индивидуального предпринимателя)¦ ¦ ¦предпринимателя) ¦медицинской техники: ¦ ¦ ¦медицинской техники ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния ¦ ¦ ¦Адрес(а) мест¦медицинской техники; ¦ ¦ ¦осуществления ¦ 1 периодическое и текущее техническое ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦обслуживание медицинской техники; ¦ ¦ ¦деятельности ¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦ ¦ ¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦ ¦(адрес места осуществления лицензируемого ¦ ¦ ¦ ¦ вида деятельности) ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦12.2 ¦Дата фактического¦ ¦ ¦ ¦прекращения лицензиатом¦ ¦ ¦ ¦выполнения указанных в¦ ¦ ¦ ¦лицензии работ, услуг ¦ ¦ +-----+------------------------+------------------------------------------+ ¦13. ¦ 1 истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды¦ ¦ ¦деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не¦ ¦ ¦содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦13.1 ¦Выполняемые работы,¦ (Сведения о ¦(Новые сведения о¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦ лицензиате) ¦лицензиате) ¦ ¦ ¦составляющие ¦ __________________ ¦____________________ ¦ ¦ ¦деятельность по¦ ¦ 1 В части¦ ¦ ¦производству и¦ ¦Производства ¦ ¦ ¦техническому ¦ ¦медицинской техники: ¦ ¦ ¦обслуживанию (за¦ ¦ 1 производство¦ ¦ ¦исключением случая, если¦ ¦медицинской техники;¦ ¦ ¦техническое обслуживание¦ ¦ 1 изготовление по¦ ¦ ¦осуществляется для¦ ¦индивидуальным ¦ ¦ ¦обеспечения собственных¦ ¦заказам пациентов¦ ¦ ¦нужд юридического лица¦ ¦медицинской техники,¦ ¦ ¦или индивидуального¦ ¦к которой¦ ¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦предъявляются ¦ ¦ ¦медицинской техники +--------------------+специальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требования по¦ ¦ ¦Адрес(а) мест¦ ¦назначению ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦медицинских ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦работников и которая¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦предназначена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключительно для¦ ¦ ¦ ¦ ¦личного использования¦ ¦ ¦ ¦ ¦конкретным пациентом,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В части¦ ¦ ¦ ¦ ¦технического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживания (за¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключением случая,¦ ¦ ¦ ¦ ¦если техническое¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляется для¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственных нужд¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица или¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 монтаж и наладка¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦технического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦техники; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 периодическое и¦ ¦ ¦ ¦ ¦текущее техническое¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ремонт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ------+------------------------+--------------------+---------------------- -------------------------------- 1 Нужное указать. ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/ индивидуального предпринимателя) "__" _______________ 20__ г. ___________________ М.П. (Подпись)
Источник - Письмо Росздравнадзора от 21.06.2013 № 16и-673/13
![, заглавная страница](documents/i/41664_.gif)
Похожие документы
- Рекомендуемый образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
- Рекомендуемый вариант заявления о внесении в государственный кадастр недвижимости сведений о ранее учтенном земельном участке на территории Московской области
- Рекомендуемая форма заявления на выдачу разрешения для въезда на особо охраняемую природную территорию города Москвы (для физических и юридических лиц)
- Заявление о согласии на назначение общественным помощником депутатов Совета депутатов муниципального образования "Городской округ Бронницы" Московской области
- Заявление о согласии работника юридического лица, изъявившего желание получить аккредитацию на проведение в качестве независимого эксперта антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, на обработку его персональных данных (образец)