Реестр счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам
Приложение к Письму ФСС РФ от 19.04.2006 N 02-10/05-3699
Составляется РО ФСС РФ, представляется в ФСС РФ ежемесячно до 25 числа месяца, следующего за отчетным РЕЕСТР счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам за ___________ месяц 200_ г. РО ФСС РФ ________________________________________________________ (полное наименование регионального отделения) ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Организации, оказывающие ¦ Сумма ¦ Сумма счета на ¦ ¦п/п ¦ медицинские услуги ¦ счетов, ¦ оплату средств ¦ ¦ +-----------------------------+оплаченных ¦ произведенных ¦ ¦ ¦Договор ¦ИНН¦КПП¦Наименование¦страховыми ¦ затрат (25%) ¦ ¦ +--------+ ¦ ¦ ¦компаниями ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦N ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Всего:¦ ¦ ¦ -----+--+-----+---+---+------------+-----------+------------------ Руководитель ______________ _____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ______________ _____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Письмо ФСС РФ от 19.04.2006 № 02-10/05-3699
Похожие документы
- Реестр счетов по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан
- Реестр счетов по мелкому опту. Специализированная форма № 14-ОН
- Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан
- Реестр счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Форма № РД-ДС
- Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации
