Путевой лист учебного автомобиля образовательного учреждения (организации) по подготовке (переподготовке) водителей транспортных средств в Московской области
Приложение N 3 к Положению о подготовке (переподготовке) водителей транспортных средств в Московской области
ПУТЕВОЙ ЛИСТ УЧЕБНОГО АВТОМОБИЛЯ N ______ С"__" ПО "__" ______ 200__ Г.
--------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Образовательное учреждение или организация ¦Водитель ¦ +-------------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Наименование¦ ¦(Ф.И.О.) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦водительского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверения ¦ ¦ +------------+------------------------------+-----------------+-----------------------------+ ¦Адрес ¦ ¦Документ на право¦ ¦ +------------+------------------------------+обучения вождению¦ ¦ ¦Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------------+-----------------+-----------------------------+ ¦Тип, марка ¦Регистрационный знак ¦ +-------------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Автомобиль ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Водитель по состоянию здоровья к управлению¦Автомобиль технически исправен. ¦ ¦допущен _________ _______________________ ¦Выезд разрешен _________ _____________________¦ ¦ (подпись) (расшифровка подписи) ¦ (подпись) (расшифровка подписи)¦ ¦ ¦ ¦ ¦Место для ¦Место для ¦ ¦штампа ¦штампа ¦ +-------------------------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦Дата (число, месяц, год), ¦Показание спидометра, км ¦ ¦ ¦фактическое время (ч, мин.) ¦ ¦ +---------------------+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦Выезд ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦Возврат ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦I. Работа водителя и учебного автомобиля ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦N ¦Заказчик ¦Время ¦Показание ¦Показание ¦Пробег, ¦Подпись ¦ ¦п/п¦(Ф.И.О. учащегося) ¦с "__" до "__" ¦спидометра¦спидометра ¦км ¦заказчика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перед ¦после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦занятием ¦занятия ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+---------------+----------+-----------+--------+----------------+ ¦II. Результаты использования учебного автомобиля ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Пробег общий, км ¦ ¦ ¦ +--------------------------+---------------+------------------------------------------------+ ¦Время в работе, ч, мин. ¦ ¦ ¦ +--------------------------+---------------+------------------------------------------------+ ¦Движение горючего ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Горючее ¦Остаток ¦Заправлено,¦Остаток при ¦Расход по¦Фактический¦Экономия,¦Перерасход,¦ +-----------+при ¦л ¦возвращении,¦норме, л ¦расход, л ¦л ¦л ¦ ¦Марка¦Код ¦выезде, л ¦ ¦л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦марки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+----------+-----------+------------+---------+-----------+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+----------+-----------+------------+---------+-----------+---------+-----------+ ¦Водитель ¦Подпись ¦Расшифровка подписи ¦ +----------------------------+-----------------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------------------------+--------------------------+ ¦Автомобиль принял. Показание спидометра при возвращении в гараж, км ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Должностное лицо ¦Подпись ¦Расшифровка подписи ¦ +----------------------------+-----------------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+-----------------------------------+---------------------------
Источник - Приказ Министерства образования МО от 12.02.2009 № 270
Похожие документы
- Путевой лист транспортного средства
- Путевой лист трактора. Форма № 412-АПК
- Путевой лист Торгового представительства Российской Федерации
- Путевой лист строительной машины (для автономного учреждения). Типовая межотраслевая форма № ЭСМ-2 (образец заполнения)
- Путевой лист строительной машины. Типовая межотраслевая форма № ЭСМ-2 (образец заполнения)
