Путевой лист строительной машины. Типовая межотраслевая форма № ЭСМ-2 (образец заполнения)

Путевой лист строительной машины (образец заполнения)

Типовая межотраслевая
форма N ЭСМ-2

Утверждена Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78

                                      154
ПУТЕВОЙ ЛИСТ N ----
СТРОИТЕЛЬНОЙ МАШИНЫ

------------
¦   Коды   ¦
+----------+
Форма по ОКУД ¦  0340002 ¦
+----------+
¦11¦04¦2011¦
Дата составления +--+--+----+
ООО "СтроймехЭксплуатация",                   ¦          ¦
г. Москва, ул. Полярная, вл. 3,               ¦          ¦
(495) 470-15-13                               ¦          ¦
Организация ------------------------------------- по ОКПО ¦ 85366411 ¦
наименование, адрес, номер телефона          +----------+
ООО "СМУ-212", Москва, ул. Северодвинская,       ¦          ¦
д. 19а, (495) 474-03-05                          ¦          ¦
Заказчик ---------------------------------------- по ОКПО ¦ 65543357 ¦
наименование, адрес, номер телефона            ------------
Автокран "Ивановец"
КС-45717К-1             Государственный о456ох/50rus
Машина ---------------------   номерной знак   ------------
наименование, марка
Урицкий Г.Д.
Машинист ------------------ ------------------------------------------------------------------
фамилия, и., о.   ¦Код ¦   Период  ¦   Колонна, ¦           Машина           ¦Та-  ¦
¦вида¦   работы  ¦   участок  +----------------------------+бель-¦
¦опе-+-----------+            ¦   марка   ¦   инвентарный  ¦ный  ¦
¦ра- ¦  с  ¦  по ¦            ¦           ¦      номер     ¦номер¦
¦ции ¦     ¦     ¦            ¦           ¦                ¦     ¦
+----+-----+-----+------------+-----------+----------------+-----+
¦  - ¦11.04¦20.04¦     1/5    ¦Ивановец   ¦14 2915242-70/08¦ 075 ¦
¦    ¦     ¦     ¦            ¦КС-45717К-1¦                ¦     ¦
-----+-----+-----+------------+-----------+----------------+------

Числа месяца

Наименование и адрес объекта Подпись диспетчера Выезд из гаража

Машина технически исправна. Выезд разрешаю. Подпись механика

Возвращение в гараж

Машину сдал машинист.

Подпись машиниста

Расход топлива (горючего), л Подпись заправщика (машиниста) время, ч, мин. показание спидометра, км время, ч, мин. показание спидометра, км наличие при выезде выдано остаток при возвращении

Машину принял механик.

Подпись механика

вид (марка)

Машину принял машинист. Подпись машиниста

бензина дизельного топлива

код

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13

14 15 11

Подземный переход, 91-й км МКАД

8:00 15 100 Кузин О.Д. 16:00 15 122 Урицкий Г.Д. 15 - 400 - 55

Урицкий Г.Д. Кузин О.Д. 12

8:00 15 122 Кузин О.Д. 16:10 15 150 Урицкий Г.Д. 55 - 360 - 15

Урицкий Г.Д. Кузин О.Д. 13

8:00 15 150 Кузин О.Д. 16:15 15 175 Урицкий Г.Д. 15 - 400 - 65

Урицкий Г.Д. Кузин О.Д. 14

8:00 15 175 Кузин О.Д. 16:05 15 201 Урицкий Г.Д. 65 - 350 - 35

Урицкий Г.Д. Кузин О.Д. 15

8:00 15 201 Кузин О.Д. 16:00 15 225 Урицкий Г.Д. 35 - 380 - 15

Урицкий Г.Д. Кузин О.Д. 16

- - - - - - - - - - - - - - 17

- - - - - - - - - - - - - - 18

8:00 15 282 Кузин О.Д. 16:20 15 310 Урицкий Г.Д. 20 - 390 - 25

Урицкий Г.Д. Кузин О.Д. 19

8:00 15 310 Кузин О.Д. 16:10 15 335 Урицкий Г.Д. 25 - 390 - 40

Урицкий Г.Д. Кузин О.Д. 20

8:00 15 335 Кузин О.Д. 15:55 15 362 Урицкий Г.Д. 40 - 360 - 15

Урицкий Г.Д. Кузин О.Д.

Должность, фамилия, и., о. ответственного работника за перемещение груза

Такелажники (стропальщики)

Расход

фактически

- 3035 л -

Урицкий Г.Д.

у владельца машины у заказчика фамилия, и., о. номер служебного удостоверения машинист Урицкий Г.Д. прораб Ряхин О.О. Ведмедев М.О. 102

по норме

- 185 л - за пробег и 2850 л - за работу на площадке -

Оборотная сторона формы N ЭСМ-2

Заполняется заказчиком                                     Заполняется владельцем машины

Числа месяца

Начало работы

Объект Код

Отработано часов

Стоимость работы, руб. коп.

Простои

Подпись и штамп заказчика

Показатели для расчета заработной платы

наименование и адрес

код

вида работы

этапа работы

код

часы

ноч ные часы

пробег

стоянка на линии, ч

прочие (сверхурочные, выходные и т.п.)

причины

виновника

часы

км

Окончание работы

код вида оп латы

часы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 11 08:30

Подземный переход, 91-й км МКАД

- 45.21.22.110 - 7 12 250-00 08 ЗР 1

- 1:00 22 1:00 - 15:30 - - 12 08:30

7 12 250-00 - - -

- 1:10 28 - - 15:30 - - 13 08:30

7 12 250-00 - - -

- 1:15 25 - - 15:30 - - 14 08:30

7 12 250-00 - - -

- 1:05 26 - - 15:30 - - 15 08:30

7 12 250-00 - - -

- 1:00 24 - - 15:30 - - 16 -

- - - - -

- - - - - - - - 17 -

- - - - -

- - - - - - - - 18 08:30

7 12 250-00 - - -

- 1:20 28 - - 15:30 - - 19 08:30

7 12 250-00 - - -

- 1:10 25 - - 15:30 - - 20 08:30

7 12 250-00 - - -

- 0:55 27 - - 15:30 - -

Итого

56 98 000-00 х х 1 х - 8:55 205 1:00 х -

Стоимость одного ------------
машино-часа,     ¦  1750-00 ¦
руб. коп.        ------------

Урицкого Г.Д.                   нет
Претензии к работе машиниста --------------------- --------------------------------
фамилия, и., о.

Урицкий Г.Д.                 Нормировщик             Угрюмов Р.Е.
Машинист _______ ------------ Расчет произвел ----------- _______ -------------------
подпись расшифровка                  должность   подпись расшифровка подписи
подписи

Начальник
Ряхин О.О.  Руководитель   участка              Сушкин Б.А.
Прораб _______ -----------  подразделения --------- _______ -------------------
подпись расшифровка                должность подпись расшифровка подписи
подписи

20    апреля     11
"--" ---------- 20-- г.