Путевой лист транспортного средства

место для штампа
организации

ПУТЕВОЙ ЛИСТ _________________________ N __________
(тип транспортного средства)

от "___" _____________ ________ г.

Организация/индивидуальный предприниматель ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма,
местонахождение, номер телефона/Ф.И.О.,
почтовый адрес, номер телефона)

Марка автомобиля _____________________________________________________.
Модель автомобильного прицепа (в случае необходимости) _______________.
Государственный регистрационный знак _________________________________.
Водитель _____________________________________________________________.

---------------------------------------------------------------------------------------
¦    ¦    ¦         ¦   Прохождение    ¦    Прохождение    ¦Время работы ¦ Показания  ¦
¦    ¦    ¦         ¦  предрейсового   ¦  послерейсового   ¦   (дата и   ¦  одометра  ¦
¦    ¦    ¦         ¦   медицинского   ¦   медицинского    ¦   время)    ¦ (полные км ¦
¦    ¦    ¦         ¦ осмотра водителя ¦ осмотра водителя  ¦             ¦  пробега)  ¦
¦ NN ¦Дата¦ Маршрут +------------------+-------------------+-------------+------------+
¦ п/п¦    ¦следова- ¦        ¦         ¦        ¦          ¦      ¦Возв- ¦ При  ¦     ¦
¦    ¦    ¦   ния   ¦  Дата  ¦  Время  ¦  Дата  ¦  Время   ¦Выезд ¦ рат  ¦выезде¦ При ¦
¦    ¦    ¦         ¦(число, ¦ (часы,  ¦(число, ¦  (часы,  ¦  со  ¦  на  ¦  из  ¦заез-¦
¦    ¦    ¦         ¦ месяц, ¦ минуты) ¦ месяц, ¦ минуты)  ¦стоян-¦стоян-¦гаража¦де в ¦
¦    ¦    ¦         ¦  год)  ¦         ¦  год)  ¦          ¦  ки  ¦  ку  ¦      ¦гараж¦
+----+----+---------+--------+---------+--------+----------+------+------+------+-----+
¦ 1  ¦ 2  ¦    3    ¦   4    ¦    5    ¦   6    ¦    7     ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦ 11  ¦
+----+----+---------+--------+---------+--------+----------+------+------+------+-----+
¦    ¦    ¦         ¦        ¦         ¦        ¦          ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+----+----+---------+--------+---------+--------+----------+------+------+------+-----+
¦    ¦    ¦         ¦        ¦         ¦        ¦          ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
-----+----+---------+--------+---------+--------+----------+------+------+------+------

Медицинский работник                  ________________/________________

Механик                               ________________/________________

Автомобиль сдал водитель              ________________/________________

Источник - Касенов Е.Б.