Протокол отбора образцов медицинских изделий (образец)

Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по контролю за обращением медицинских изделий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

от ______________ N ______

Образец

                                 ПРОТОКОЛ
отбора образцов медицинских изделий
от "__" ______ 20__ г.

Наименование  юридического  лица  или  фамилия,  имя   и  (в  случае,  если
имеется)    отчество   индивидуального   предпринимателя,   осуществляющего
деятельность  в сфере обращения медицинских изделий, где производится отбор
образцов медицинских изделий ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения ____________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица
___________________________________________________________________________
или адрес места жительства индивидуального предпринимателя,
осуществляющего обращение медицинских изделий)
Адрес, где производится отбор образцов медицинских изделий ________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия _________________________________________
Количество отобранных образцов ____________________________________________
Заводские номера __________________________________________________________
Цель отбора образцов ______________________________________________________

Подписи

От   федерального    органа    исполнительной    власти,    осуществляющего
государственный контроль за обращением медицинских изделий:
_________________                   __________________________
(подпись)                                (Ф.И.О.)

От организации, где производится отбор образцов медицинских изделий:
_________________                   __________________________
(подпись)                                (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минздрава России от 05.04.2013 № 196н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)