Протокол отбора проб обследования объектов окружающей среды и объектов производственной среды (образец)

Приложение 36 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 29.06.2011 N 471

Образец

                            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)

_______________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования)

тел./факс
______________________________________________              _______________
(почтовый адрес территориального органа)                       (номер)

ПРОТОКОЛ
отбора проб обследования объектов окружающей
среды и объектов производственной среды

"__" _______________ 20__ г.                        _______________________
(дата составления)                                (место составления)

Я, __________ государственный инспектор _______________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол,
__________________________________________________________________________,
номер и дата выдачи служебного удостоверения)
руководствуясь  требованиями  части  3 статьи  16  Федерального  закона  от
26.12.2008  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических лиц  и  индивидуальных
предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и
муниципального   контроля",  в  связи  с  проведением  ____________________
проверки  в  отношении  ____________________________  на  основании приказа
(распоряжения) ____________________________________________________________
от "__" _____________ N _______________, в присутствии понятых:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
которым разъяснены их права и обязанности, а   именно:  присутствовать  при
всех  действиях  должностного лица, производящего отбор, удостоверить факт,
содержание  и  результат проводимого действия, делать замечания, подлежащие
внесению в протокол.
1. _______________                            2. ________________
(подпись)                                     (подпись)
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) _________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
которому  разъяснены  права  лица,  в   отношении  которого  осуществляется
государственный  контроль  (надзор),  предусмотренные  ст.  21 Федерального
закона   от   26.12.2008   N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и
индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля
(надзора) и муниципального контроля", а именно:
1)  непосредственно  присутствовать  при  проведении  проверки,  давать
объяснения по вопросам, относящимся к предмету проверки;
2)  получать  от  органа  государственного  контроля  (надзора), органа
муниципального контроля, их должностных лиц информацию, которая относится к
предмету   проверки   и   предоставление  которой  предусмотрено  настоящим
Федеральным законом;
3)  знакомиться  с  результатами проверки и указывать в акте проверки о
своем ознакомлении с результатами проверки, согласии или несогласии с ними,
а  также  с  отдельными  действиями должностных лиц органа государственного
контроля (надзора), органа муниципального контроля;
4)   обжаловать   действия   (бездействие)   должностных   лиц   органа
государственного   контроля   (надзора),  органа  муниципального  контроля,
повлекшие  за  собой  нарушение  прав  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя   при  проведении  проверки,  в  административном  и  (или)
судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

________________
(подпись)

С участием эксперта(ов):___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвел  отбор  проб обследования объектов  окружающей  среды  и  объектов
производственной среды: ___________________________________________________
(перечень проб с указанием мест отбора, упаковки,
___________________________________________________________________________
вида, количества и иных идентификационных признаков, необходимых
___________________________________________________________________________
для проведения экспертизы, лабораторного исследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участвующим  (присутствующим)  при  отборе  лицам  объявлено  о  применении
технических средств: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(каких именно)
К протоколу прилагается: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол   прочитан   вслух   должностным   лицом  государственного органа.
Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и по окончании
отбора: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Понятые: 1. ___________ /______________________/
(подпись)    (инициалы, фамилия)

2. ___________ /______________________/
(подпись)    (инициалы, фамилия)

Эксперт(ы): 1. ___________ /_____________________/
(подпись)    (инициалы, фамилия)

2. ___________ /_____________________/
(подпись)    (инициалы, фамилия)

3. ___________ /_____________________/
(подпись)    (инициалы, фамилия)

_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись представителя юридического
лица (индивидуального предпринимателя))

__________ государственный инспектор ______________________________________

________________________________           ____________       _____________
(фамилия, инициалы)                   (подпись)            (дата)

Источник - Приказ Росприроднадзора от 29.06.2011 № 471