Протокол измерений шума и вибраций при строительстве, переоборудовании и ремонте судов. Форма № 334/у

Приложение 8
к Методическим указаниям
по предупредительному санитарному
надзору при проектировании,
строительстве, переоборудовании
и приемке в эксплуатацию
судов морского, смешанного
и внутреннего плавания СССР
и других объектов и сооружений,
приравненных к ним,
утв. Приказом Минздрава СССР
от 30.03.1981 N 2375-81

     Министерство                                Код формы по ОКУД
здравоохранения СССР                       Код учреждения по ОКПО
Наименование учреждения                   Медицинская документация
_______________________                   Форма N 334/у утверждена
Минздравом СССР 04.10.80 N 1030

ПРОТОКОЛ N _____
ИЗМЕРЕНИЙ ШУМА И ВИБРАЦИЙ

от "___" ___________ 19__ г.

1. Место проведения измерений_________________________________
(наименование объекта, цеха, участка, отделения, адрес)

2. Измерения   производились   в   присутствии   представителя
обследуемого объекта _____________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

3. Средства измерений ________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, тип, инвентарный номер)

4. Сведения о государственной поверке ________________________
__________________________________________________________________
(дата и номер свидетельства (справка))

5. Нормативно-техническая   документация,   в  соответствии  с
которой проводились измерения и давалось заключение ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Основные источники шума (вибрации) и характера создаваемого
ими шума (вибрации) ______________________________________________
__________________________________________________________________
7. Количество работающих человек _____________________________
8. Эскиз помещения (территории, рабочего места, ручной машины)
с нанесением источников шума (вибрации) и указанием стрелками мест
установки   и ориентации  (датчиков),   порядкового  номера  точек
замеров.
9. Результаты измерений шума (вибрации)

------------------------------------------------------------------------------------------
¦N¦N  ¦Место замера¦Дополнитель-¦        Характер шума          ¦      Вид вибрации      ¦
¦ ¦то-¦(для промыш-¦ные сведения+-------------------------------+------------------------+
¦п¦чек¦ленных пред-¦условия за- ¦по спектру¦   по временным     ¦      общая       ¦ло-  ¦
¦/¦по ¦приятий и   ¦мера, про-  ¦          ¦  характеристикам   ¦                  ¦каль-¦
¦п¦эс-¦с/х объек-  ¦должитель-  +----------+--------------------+------------------+ная  ¦
¦ ¦ки-¦тов); ука-  ¦ность воз-  ¦ши- ¦тон- ¦пос-¦ко- ¦пре-¦им-  ¦тран-¦трансп.¦тех-¦     ¦
¦ ¦зу ¦зать тип,   ¦действия шу-¦ро- ¦наль-¦то- ¦леб-¦ры- ¦пуль-¦спор-¦техно- ¦но- ¦     ¦
¦ ¦   ¦марку и др. ¦ма (вибра-  ¦ко- ¦ный  ¦ян- ¦лю- ¦вис-¦сный ¦тная ¦логи-  ¦ло- ¦     ¦
¦ ¦   ¦паспортные  ¦ции) в тече-¦по- ¦     ¦ный ¦щий-¦тый ¦     ¦     ¦ческая ¦ги- ¦     ¦
¦ ¦   ¦данные обо- ¦ние рабочей ¦лос-¦     ¦    ¦ся  ¦    ¦     ¦     ¦       ¦чес-¦     ¦
¦ ¦   ¦рудования,  ¦смены       ¦ный ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦кая ¦     ¦
¦ ¦   ¦инструмента-¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦
¦ ¦   ¦рия         ¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦
+-+---+------------+------------+----+-----+----+----+----+-----+-----+-------+----+-----+
¦1¦ 2 ¦      3     ¦      4     ¦  5 ¦  6  ¦  7 ¦  8 ¦  9 ¦  10 ¦  11 ¦   12  ¦ 13 ¦  14 ¦
+-+---+------------+------------+----+-----+----+----+----+-----+-----+-------+----+-----+
¦ ¦   ¦            ¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦
¦ ¦   ¦            ¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦
¦ ¦   ¦            ¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦

Измерения производил _________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

Источник - Методические указания Минздрава СССР от 30.03.1981 № 2375-81