Протокол исследования воздуха рабочей зоны

Приложение 3.59 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)

Санитарно-гигиеническая лаборатория
отделение гигиены труда

ПРОТОКОЛ N
исследования воздуха рабочей зоны

от "__" _______ 200_ г.

Место отбора проб воздуха: ________________________________________________
(наименование объекта, адрес)
___________________________________________________________________________
(цех, участок, отделение и др.)
___________________________________________________________________________
НД, согласно которой проведен отбор: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время отбора: ______________ доставки: _____________________________
Условия транспортировки: ________________ хранения: _______________________
Методы консервации: _______________________________________________________
Средства, применяемые при отборе: _________________________________________
Сведения о государственной поверке: _______________________________________
Характеристика помещения:
Площадь, кв. м: _________ кубатура, куб. м: ________ количество живущих или
работающих, чел.: _______________ условия отбора __________________________
___________________________________________________________________________
(окна открыты, закрыты и др.)
Характеристика технологического процесса: _________________________________
% работающего оборудования __________ режим: ______________________________
наличие ручных операций: __________________________________________________
основные источники загрязнения: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Эскиз  помещения (территория,  площадки,  рабочего места и др.) с указанием
источников  загрязнения  и  точек  отбора  проб воздуха  (порядковые номера
точек отбора):

Должность,   Ф.И.О.  представителя  обследуемого  объекта,  присутствующего
при отборе: _______________________________________________________________
(подпись)
Должность, Ф.И.О. проводившего отбор воздуха: _____________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)

Протокол составляется в двух экземплярах.

Протокол N ____ от ________ 200__ г.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Номера              ¦Точка ¦МЕТЕОФАКТОРЫ                                                     ¦Время отбора          ¦Наименование ¦Результат исследования концентрации  ¦НТД на      ¦Погрешность ¦Подпись     ¦
¦                    ¦отбора¦                                                                 ¦(час; мин.)           ¦определяемого¦(мг/куб. м)                          ¦методики    ¦измерений   ¦проводившего¦
+--------------------+проб  +-----------------------------------------------------------------+----------------------+показателя,  +-------------------------------------+исследования¦(%)         ¦исследования¦
¦поглотителей ¦точек ¦      ¦атмосферное ¦температура¦влажность¦ветер               ¦состояние¦начало¦конец¦скорость ¦ингредиента  ¦максимально-разовая¦среднесуточная   ¦            ¦            ¦            ¦
¦и фильтров   ¦отбора¦      ¦давление (мм¦(°C)       ¦(%)      +--------------------+погоды   ¦      ¦     ¦аспирации¦вещества     +-------------------+-----------------+            ¦            ¦            ¦
¦             ¦по    ¦      ¦рт. ст.)    ¦           ¦         ¦направление¦скорость¦         ¦      ¦     ¦(л/мин)  ¦             ¦Обнаруженная¦ПДК   ¦Обнаруженная¦ПДК ¦            ¦            ¦            ¦
¦             ¦эскизу¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦в м/сек ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦концентрация¦      ¦концентрация¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦      1      ¦  2   ¦  3   ¦     4      ¦     5     ¦    6    ¦     7     ¦   8    ¦    9    ¦  10  ¦ 11  ¦   12    ¦     13      ¦     14     ¦  15  ¦     16     ¦ 17 ¦     18     ¦     19     ¦     20     ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+
¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦
--------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+-------------

Исследования проведены ____________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заведующий отделением _____________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заведующий лабораторией ___________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заключение санитарного врача: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37