Протокол исследования образцов (проб) (образец)

Приложение 3.63 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)

Санитарно-гигиеническая лаборатория
отделение физико-химических методов исследования

ПРОТОКОЛ N
исследования образцов (проб)

от "__" ________ 200__ г.

Заявитель: ________________________________________________________________
Наименование и описание образца ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Производитель _____________________________________________________________
N образца _________________________________________________________________
Дата и время отбора образца _______________________________________________
Дата и время доставки образца в лабораторию _______________________________
Цель исследования: ________________________________________________________
Направление на испытания: отдел N _________ направление N _________________
Направил санитарный врач __________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

--------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование   ¦Факти-  ¦ПДК  ¦С/ПДК¦Единица   ¦НД на методы        ¦Погрешность¦
¦п/п¦показателей    ¦ческое  ¦     ¦     ¦измерения ¦испытаний           ¦           ¦
¦   ¦               ¦значение¦     ¦     ¦          ¦                    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦1. ¦Этилбензол     ¦        ¦0.02 ¦0.050¦мг/куб. м ¦МУ 2.1.2.1829-04    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦2. ¦Акролеин       ¦        ¦0.01 ¦0.000¦мг/куб. м ¦"Санитарно-         ¦           ¦
¦   ¦               ¦        ¦     ¦     ¦          ¦гигиеническая       ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦3. ¦Метилметакрилат¦        ¦0.01 ¦0.000¦мг/куб. м ¦оценка полимерных и ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦4. ¦Ацетон         ¦        ¦0.35 ¦0.000¦мг/куб. м ¦полимерсодержащих   ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦5. ¦Бензол         ¦        ¦0.1  ¦0.000¦мг/куб. м ¦строительных        ¦           ¦
¦   ¦               ¦        ¦     ¦     ¦          ¦материалов          ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦6. ¦Бутилацетат    ¦        ¦0.1  ¦0.000¦мг/куб. м ¦и конструкций,      ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦7. ¦Дихлорэтан     ¦        ¦1    ¦0.000¦мг/куб. м ¦предназначенных для ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦8. ¦Изопропил      ¦        ¦0.014¦0.000¦мг/куб. м ¦применения в        ¦           ¦
¦   ¦бензол         ¦        ¦     ¦     ¦          ¦строительстве       ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦9. ¦Ксилолы        ¦        ¦0.2  ¦0.000¦мг/куб. м ¦общественных и      ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦10.¦Мезитилен      ¦        ¦0.01 ¦0.000¦мг/куб. м ¦промышленных зданий"¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦11.¦Метиленхлорид  ¦        ¦0.03 ¦0.000¦мг/куб. м ¦                    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦12.¦Нафталин       ¦        ¦0.007¦0.000¦мг/куб. м ¦                    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦13.¦Этилцеллозольв ¦        ¦0.08 ¦0.000¦мг/куб. м ¦                    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦14.¦Псевдокумол    ¦        ¦0.015¦0.067¦мг/куб. м ¦                    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦15.¦Стирол         ¦        ¦0.002¦0.000¦мг/куб. м ¦                    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦16.¦Толуол         ¦        ¦0.6  ¦0.003¦мг/куб. м ¦                    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦17.¦Хлористый винил¦        ¦0.05 ¦0.000¦мг/куб. м ¦                    ¦           ¦
+---+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+-----------+
¦18.¦Этилацетат     ¦        ¦0.1  ¦0.000¦мг/куб. м ¦                    ¦           ¦
----+---------------+--------+-----+-----+----------+--------------------+------------

Суммарный показатель токсичности __________________________________________

Исследования проведены в моделируемых условиях:

------------------------------------
¦Воздухообмен      ¦______ об./час ¦
+------------------+---------------+
¦Насыщенность      ¦_____ мг/куб. м¦
+------------------+---------------+
¦Температура       ¦_____ град. C  ¦
+------------------+---------------+
¦Время экспозиции  ¦_____ час      ¦
-------------------+----------------

Исследования провел _______________________________________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________
Заведующий лабораторией ___________________________________________________
Заключение санитарного врача ______________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Результаты    лабораторных    исследований   распространяются   только   на
представленный образец.

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37