Подписной лист в поддержку выдвижения единого списка кандидатов в депутаты Московской областной Думы

Приложение 1 к проекту Закона Московской области "О выборах депутатов Московской областной Думы"

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ "__" ___ ГОДА
(единый список кандидатов заверен Избирательной
комиссией Московской области "__" _____ года)

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение единого списка
кандидатов в депутаты Московской областной Думы от
_________________________________________________________________,
(краткое наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное
место работы или службы кандидата, занимаемая им должность
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род
занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет
свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом
с указанием наименования соответствующего представительного
органа), наименование субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населенного пункта, где находится место жительства
соответствующего кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой
и непогашенной судимости в подписном листе указываются сведения
о судимости кандидата)
2. _______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы
или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий,
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа),
наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства
соответствующего кандидата. В случае наличия у кандидата
неснятой и непогашенной судимости в подписном листе
указываются сведения о судимости кандидата)
3. _______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы
или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий,
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа),
наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства
соответствующего кандидата. В случае наличия у
кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе
указываются сведения о судимости кандидата)

--------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,¦Год рождения (в   ¦Адрес места¦Серия и номер¦Подпись ¦
¦п/п¦имя,    ¦возрасте 18 лет на¦жительства ¦паспорта или ¦и дата  ¦
¦   ¦отчество¦день голосования -¦           ¦документа,   ¦ее      ¦
¦   ¦        ¦дополнительно день¦           ¦заменяющего  ¦внесения¦
¦   ¦        ¦и месяц рождения) ¦           ¦паспорт      ¦        ¦
¦   ¦        ¦                  ¦           ¦гражданина   ¦        ¦
+---+--------+------------------+-----------+-------------+--------+
¦1. ¦        ¦                  ¦           ¦             ¦        ¦
+---+--------+------------------+-----------+-------------+--------+
¦2. ¦        ¦                  ¦           ¦             ¦        ¦
+---+--------+------------------+-----------+-------------+--------+
¦3. ¦        ¦                  ¦           ¦             ¦        ¦
----+--------+------------------+-----------+-------------+---------

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
__________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования и кода
__________________________________________________________________
выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего
подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель
избирательного объединения:
____________________________         ____________________________
(фамилия, имя, отчество)           (подпись и дата ее внесения)

Источник - Решение Московской областной Думы от 11.10.2006 № 7/193