Подписной лист в поддержку инициативы о проведении конференции граждан (собрания делегатов) на территории Серебряно-Прудского муниципального района Московской области

Приложение 1 к Положению о конференции граждан (собрании делегатов) на территории Серебряно-Прудского муниципального района Московской области

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся члены инициативной группы, инициируем  проведение
конференции на территории _______________________________________ района по
вопросу (вопросам) ________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
обоснование необходимости рассмотрения вопроса на конференции
граждан (собрании делегатов)

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,       ¦Год      ¦Серия и    ¦Адрес места   ¦Личная     ¦
¦п/п¦отчество (полностью)¦рождения ¦номер      ¦жительства    ¦подпись    ¦
¦   ¦                    ¦         ¦паспорта   ¦(полностью)   ¦дата       ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦1. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦2. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦3. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦4. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦5. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦6. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦7. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦8. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦9. ¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
+---+--------------------+---------+-----------+--------------+-----------+
¦10.¦                    ¦         ¦           ¦              ¦           ¦
----+--------------------+---------+-----------+--------------+------------

Подписи в подписном листе удостоверяю:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место регистрации, серия и номер
___________________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа члена инициативной
___________________________________________________________________________
группы, собирающего подписи)

Источник - Решение Совета депутатов Серебряно-Прудского муниципального района МО от 07.05.2009 № 371/23