Подписной лист в поддержку правотворческой инициативы граждан Каширского муниципального района Московской области

Приложение к муниципальному нормативному правовому акту Каширского муниципального района Московской области от 13 ноября 2009 г. N 23/2009-НА

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем следующее предложение инициативной
группы (N рег. _____________ от __________________) _______________________
___________________________________________________________________________
(формулировка правотворческой инициативы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,        ¦Год     ¦Адрес     ¦Паспорт   ¦Дата    ¦Подпись¦
¦п/п¦отчество             ¦рождения¦места     ¦или       ¦внесения¦       ¦
¦   ¦                     ¦        ¦жительства¦заменяющий¦подписи ¦       ¦
¦   ¦                     ¦        ¦          ¦его       ¦        ¦       ¦
¦   ¦                     ¦        ¦          ¦документ  ¦        ¦       ¦
+---+---------------------+--------+----------+----------+--------+-------+
¦   ¦                     ¦        ¦          ¦          ¦        ¦       ¦
+---+---------------------+--------+----------+----------+--------+-------+
¦   ¦                     ¦        ¦          ¦          ¦        ¦       ¦
+---+---------------------+--------+----------+----------+--------+-------+
¦   ¦                     ¦        ¦          ¦          ¦        ¦       ¦
+---+---------------------+--------+----------+----------+--------+-------+
¦   ¦                     ¦        ¦          ¦          ¦        ¦       ¦
----+---------------------+--------+----------+----------+--------+--------

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
документа лица, собиравшего подписи)

___________________
(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

____________________
(подпись и дата)

Примечание. Подписной лист может быть продолжен на обороте листа с сохранением порядкового номера таблицы подписного листа и указанием реквизитов уполномоченного представителя инициативной группы.

Источник - Муниципальный нормативный правовой акт Каширского муниципального района МО от 13.11.2009 № 23/2009-НА