Подписной лист по сбору подписей в поддержку кандидатуры на звание "Почетный гражданин городского округа Домодедово" Московской области

Приложение к Положению о звании "Почетный гражданин городского округа Домодедово"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру ___________________________
(Ф.И.О.)
на   присвоение    звания    "Почетный    гражданин    городского    округа
Домодедово", родившегося _____________________________________ 19____ года,
проживающего в ____________________________________________________________
(наименование населенного пункта городского округа
Домодедово Московской области)

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия   ¦Год     ¦Адрес     ¦Серия и N паспорта     ¦Подпись¦Дата  ¦
¦п/п¦и инициалы¦рождения¦места     ¦или документа, его     ¦       ¦      ¦
¦   ¦          ¦        ¦жительства¦заменяющего            ¦       ¦      ¦
+---+----------+--------+----------+-----------------------+-------+------+
¦   ¦          ¦        ¦          ¦                       ¦       ¦      ¦
+---+----------+--------+----------+-----------------------+-------+------+
¦   ¦          ¦        ¦          ¦                       ¦       ¦      ¦
----+----------+--------+----------+-----------------------+-------+-------

Подписной лист удостоверяю ________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства, серия и номер
паспорта (удостоверения личности) и подпись
лица, собирающего подписи)
Дата

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Домодедово МО от 07.06.2012 № 1-4/464