Подписной лист на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение 4 к Федеральному закону "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации "__" _______________ 20__ года
(дата голосования)  1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по ________________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации ______________, родившегося ______________,
(фамилия, имя,                  (дата
отчество)                   рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность
или род занятий)
проживающего ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись 1

2

3

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Федеральный закон от 22.02.2014 № 20-ФЗ