Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата на выборы Президента Российской Федерации (обязательная форма)

Приложение N 28

(обязательная форма)

к Постановлению Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации
от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6
(форма утверждена Федеральным
законом "О выборах Президента
Российской Федерации")

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы Президента Российской Федерации "__" ____ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей
осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
Российской Федерации, - наименование иностранного государства)  1

Номер  и  дата  принятия  решения  Центральной  избирательной  комиссии
Российской  Федерации  о  регистрации  группы  избирателей,  созданной  для
поддержки самовыдвижения кандидата: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  на
должность Президента Российской Федерации  гражданина  Российской Федерации
________________________________________, родившегося ____________________,
(фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им
должность (в случае отсутствия основного места работы или
службы - род занятий); если кандидат является депутатом и
осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,
- сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦Год рождения (в¦   Адрес   ¦Серия и номер¦  Дата   ¦Подпись¦
¦п/п¦  имя,   ¦возрасте 18 лет¦   места   ¦паспорта или ¦внесения ¦       ¦
¦   ¦отчество ¦- дополнительно¦жительства ¦ документа,  ¦ подписи ¦       ¦
¦   ¦         ¦ число и месяц ¦           ¦ заменяющего ¦         ¦       ¦
¦   ¦         ¦   рождения)   ¦           ¦   паспорт   ¦         ¦       ¦
¦   ¦         ¦               ¦           ¦ гражданина  ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦ 1 ¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦ 2 ¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦ 3 ¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦ 4 ¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦...¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
----+---------+---------------+-----------+-------------+---------+--------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
___________________________________________________________________________
места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего
его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата) ________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись
и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ____________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6