Подписной лист по сбору подписей в поддержку правотворческой инициативы граждан в городе Дубне Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке реализации правотворческой инициативы граждан в городе Дубне

ОБРАЗЕЦ ПОДПИСНОГО ЛИСТА

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
ПО СБОРУ ПОДПИСЕЙ В ПОДДЕРЖКУ ПРАВОТВОРЧЕСКОЙ
ИНИЦИАТИВЫ ПО ПРОЕКТУ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу
по проекту вышеуказанного нормативного правового акта.

------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Фамилия,¦Год рождения  ¦Адрес места¦Серия и номер ¦Подпись ¦
¦п/п ¦имя,    ¦(в возрасте   ¦жительства ¦паспорта или  ¦и дата  ¦
¦    ¦отчество¦18 лет на день¦           ¦заменяющего   ¦ее      ¦
¦    ¦        ¦сбора         ¦           ¦его документа ¦внесения¦
¦    ¦        ¦подписей -    ¦           ¦(с указанием  ¦        ¦
¦    ¦        ¦дополнительно ¦           ¦вида такого   ¦        ¦
¦    ¦        ¦день и месяц  ¦           ¦документа)    ¦        ¦
¦    ¦        ¦рождения)     ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦1.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦2.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦3.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦4.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦5.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦6.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦7.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦8.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦9.  ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
+----+--------+--------------+-----------+--------------+--------+
¦10. ¦        ¦              ¦           ¦              ¦        ¦
-----+--------+--------------+-----------+--------------+---------

Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
__________________________________________________________________
(с указанием вида такого документа), кем выдан и когда выдан,
адрес места жительства)
_____________________
(подпись)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Дубна МО от 27.09.2007 № РС-11(60)-90/62