Подписной лист в поддержку правотворческой инициативы граждан городского поселения Лотошино Лотошинского муниципального района Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке реализации правотворческой инициативы граждан городского поселения Лотошино

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  следующее   предложение
инициативной группы: _____________________________________________
__________________________________________________________________
(формулировка правотворческой инициативы)

----------------------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Фамилия, имя,¦Год рождения ¦Адрес места¦Паспорт или   ¦Дата внесения  ¦Подпись   ¦
¦п/п ¦отчество     ¦             ¦жительства ¦заменяющий его¦подписи        ¦          ¦
¦    ¦             ¦             ¦           ¦документ      ¦               ¦          ¦
+----+-------------+-------------+-----------+--------------+---------------+----------+
¦    ¦             ¦             ¦           ¦              ¦               ¦          ¦
-----+-------------+-------------+-----------+--------------+---------------+-----------

Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего
его документа лица, собиравшего подписи)

________________
(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы: ____________
(фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

________________
(подпись и дата)

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Лотошино Лотошинского муниципального района МО от 19.02.2007 № 78/13