Подписной лист в поддержку выдвижения списка кандидатов в депутаты представительного органа муниципального образования от избирательного объединения

Приложение 7.1 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (введено Федеральным законом от 05.05.2014 N 95-ФЗ)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов _______________________________
(наименование представительного
__________________________________________________________
органа муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования)  1
"__" __________________ года
(дата голосования)

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального
образования в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения ____________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
(фамилии, имена и отчества, даты рождения,
гражданство не менее чем первых
трех кандидатов из списка кандидатов)  2 

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись 1

2

...

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)