Подписной лист для сбора подписей в поддержку правотворческой инициативы граждан городского округа Черноголовка Московской области

Приложение 2 к Положению о реализации правотворческой инициативы граждан в городском округе Черноголовка

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Правотворческая инициатива граждан в городском округе Черноголовка

    Наименование   проекта   нормативного  правового  акта  органа местного
самоуправления ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   правотворческую    инициативу
по проекту вышеуказанного нормативного правового акта.

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,    ¦Год рождения  ¦Адрес места      ¦Серия и     ¦Подпись и ¦
¦п/п¦имя,        ¦(в возрасте   ¦жительства       ¦номер       ¦дата ее   ¦
¦   ¦отчество    ¦18 лет на день¦                 ¦паспорта или¦внесения  ¦
¦   ¦            ¦голосований - ¦                 ¦документа,  ¦          ¦
¦   ¦            ¦дополнительно ¦                 ¦заменяющего ¦          ¦
¦   ¦            ¦день и месяц  ¦                 ¦паспорт     ¦          ¦
¦   ¦            ¦рождения)     ¦                 ¦гражданина  ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦1. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦2. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦3. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦4. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦5. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦6. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦7. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦8. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦9. ¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------+--------------+-----------------+------------+----------+
¦10.¦            ¦              ¦                 ¦            ¦          ¦
----+------------+--------------+-----------------+------------+-----------

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина, кем выдан,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись
___________________________________________________________________________
и дата ее внесения)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Черноголовка МО от 13.06.2006 № 11/32