Подписной лист самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации

Приложение 1
к Федеральному закону
"О выборах Президента
Российской Федерации"
(в редакции Федерального
закона "О внесении
изменений в законодательные
акты Российской Федерации
о выборах и референдумах
и иные законодательные
акты Российской Федерации"),

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы Президента Российской Федерации "__" ________ 20__ года

___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей
осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
Российской Федерации, - наименование иностранного государства)  1

Номер  и  дата  принятия  решения  Центральной  избирательной  комиссии
Российской  Федерации  о  регистрации  группы  избирателей,  созданной  для
поддержки самовыдвижения кандидата: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  на
должность Президента Российской Федерации гражданина  Российской  Федерации
___________________________________________, родившегося _________________,
(фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(основное место работы или службы кандидата, занимаемая
им должность (в случае отсутствия основного места
работы или службы - род занятий); если кандидат
является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись 1

2

3

4

...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и
дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Федеральный закон от 10.01.2003 № 19-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)