Подписной лист инициативной группы по реализации правотворческой инициативы жителей городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области

Приложение к Положению о правотворческой инициативе граждан в вопросах местного самоуправления городского поселения Дмитров

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области, поддерживаем следующую правотворческую инициативу граждан: _____________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Фамилия, имя, отчество    ¦Год рождения (в      ¦Адрес                  ¦Серия и номер    ¦Дата        ¦Подпись ¦
¦     ¦                          ¦возрасте 18 лет на   ¦места жительства,      ¦паспорта или     ¦внесения    ¦        ¦
¦     ¦                          ¦день внесения        ¦указанный в паспорте   ¦документа,       ¦подписи     ¦        ¦
¦     ¦                          ¦подписи -            ¦или документе,         ¦заменяющего      ¦            ¦        ¦
¦     ¦                          ¦дополнительно день и ¦заменяющем паспорт     ¦паспорт          ¦            ¦        ¦
¦     ¦                          ¦месяц рождения)      ¦гражданина             ¦гражданина       ¦            ¦        ¦
+-----+--------------------------+---------------------+-----------------------+-----------------+------------+--------+
¦     ¦                          ¦                     ¦                       ¦                 ¦            ¦        ¦
------+--------------------------+---------------------+-----------------------+-----------------+------------+---------

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или документа,
__________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, лица, собиравшего подписи)
________________________________
(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы граждан: ________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
__________________________________________________________________
уполномоченного представителя)
________________________________
(подпись и дата)

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района МО от 19.05.2006 № 14/7