Отчет об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.05.2006 N 367
Отчет об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования за ______________ 200_ года (месяц) ----------- ¦ КОДЫ ¦ +---------+ Форма по ОКУД ¦ ¦ +---------+ Дата ¦ ¦ +---------+ Территориальный фонд обязательного ¦ ¦ медицинского страхования по ОКПО ¦ ¦ +---------+ Периодичность: ежемесячно, 20 числа по ОКУД ¦ ¦ +---------+ Единица измерения: руб. по ОКЕИ ¦ ¦ ----------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦Наимено- ¦Остаток ¦Сумма ¦Сумма средств, перечисленных ТФОМС на¦ Сумма средств, израсходованных на ¦Возврат ¦ Остаток ¦ ¦вание ¦неиспользован- ¦поступивших ¦ финансовое обеспечение ¦финансовое обеспечение государственного¦неиспользо-¦ неиспользованных ¦ ¦показате-¦ных субвенций ¦субвенций от ¦государственного задания по оказанию ¦ задания по оказанию дополнительной ¦ванных ¦ субвенций ¦ ¦лей ¦ ¦ФОМС на ¦ дополнительной медицинской помощи ¦ медицинской помощи учреждениями ¦средств или¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансовое ¦ учреждениям здравоохранения, ¦здравоохранения, находящимися в ведении¦средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечение ¦ находящимся в ведении ¦ ¦списанных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государствен-¦ ¦ ¦ТФОМС в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного задания ¦ ¦ ¦бесспорном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по оказанию ¦ ¦ ¦порядке ¦ ¦ ¦ +---------------+дополнитель- +-------------------------------------+---------------------------------------+-----------+------------------+ ¦ ¦на ¦на ¦ной ¦органов ¦муниципаль- ¦иных ¦органов госу-¦муниципаль- ¦иных ¦за ¦с ¦на конец¦с начала ¦ ¦ ¦начало ¦начало ¦медицинской ¦государстве-¦ных образо- ¦организаций¦дарственной ¦ных образо- ¦организаций ¦отче-¦нача-¦отчетно-¦ года ¦ ¦ ¦отчет- ¦отчет- ¦помощи ¦нной власти ¦ваний ¦(с указани-¦власти субъ- ¦ваний ¦(с указани- ¦тный ¦ла ¦го пери-¦ ¦ ¦ ¦ного ¦ного ¦ ¦субъекта ¦ ¦ем, в чьем ¦екта Россий- ¦ ¦ем, в чьем ¦пери-¦года ¦ода ¦ ¦ ¦ ¦периода¦года ¦ ¦Российской ¦ ¦ведении они¦ской Федера- ¦ ¦ведении они ¦од ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦находятся) ¦ции ¦ ¦находятся) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+------------+-----------+-------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за ¦ с ¦за ¦с ¦за ¦ с ¦за ¦с ¦за ¦ с ¦за ¦ с ¦за ¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчет-¦начала¦отчет-¦нача-¦отче-¦начала¦отче-¦нача-¦отчет-¦начала¦отче-¦начала¦отче-¦начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ года ¦ный ¦ла ¦тный ¦ года ¦тный ¦ла ¦ный ¦ года ¦тный ¦ года ¦тный ¦ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦период¦ ¦период¦года ¦пери-¦ ¦пери-¦года ¦период¦ ¦пери-¦ ¦пери-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦од ¦ ¦од ¦ ¦ ¦ ¦од ¦ ¦од ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+------+------+------+-----+-----+------+-----+-----+------+------+-----+------+-----+------+-----+-----+--------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ +---------+-------+-------+------+------+------+-----+-----+------+-----+-----+------+------+-----+------+-----+------+-----+-----+--------+---------+ ¦Выполне- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние госу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дарствен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного за- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дания по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополни- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-------+-------+------+------+------+-----+-----+------+-----+-----+------+------+-----+------+-----+------+-----+-----+--------+---------- Директор ____________ _______________ М.П. (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" _______________ 200_ г. (дата составления) _____________________________________ (Фамилия и N телефона исполнителя)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.05.2006 № 367
Похожие документы
- Отчет об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи по субъектам Российской Федерации
- Отчет об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
- Отчет об использовании субсидии на иные цели бюджетными и автономными учреждениями города Дзержинский Московской области
- Отчет об использовании субвенции на обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в городском округе Коломна Московской области, в соответствии с законом Московской области № 26/2006-ОЗ "О порядке обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в Московской области"
- Отчет об использовании средств на дополнительную диспансеризацию работающих граждан и оказанию им первичной медико-санитарной помощи
