Отчет об использовании средств на дополнительную диспансеризацию работающих граждан и оказанию им первичной медико-санитарной помощи

Приложение к Письму ФСС РФ от 19.04.2006 N 02-10/05-3699

                              Составляется региональным отделением
Фонда социального страхования
Российской Федерации и представляется
в ФСС РФ нарастающим итогом.
Периодичность - ежемесячно не позднее
20 числа месяца, следующего за отчетным

ОТЧЕТ
об использовании средств на дополнительную диспансеризацию
работающих граждан и оказанию им первичной
медико-санитарной помощи

РО ФСС РФ
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование)

за _____________________ 200_ года
(месяц)

--------------------------------------------------------------------------------
¦       Наименование показателя        ¦ Код ¦        Сумма (в рублях)         ¦
¦                                      ¦строк+---------------------------------+
¦                                      ¦     ¦Всего ¦       в том числе:       ¦
¦                                      ¦     ¦      +--------------------------+
¦                                      ¦     ¦      ¦Дополнительная ¦Первичная ¦
¦                                      ¦     ¦      ¦диспансеризация¦ медико-  ¦
¦                                      ¦     ¦      ¦               ¦санитарная¦
¦                                      ¦     ¦      ¦               ¦  помощь  ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦                  1                   ¦  2  ¦  3   ¦       4       ¦    5     ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Остаток неиспользованных средств на   ¦  1  ¦      ¦               ¦          ¦
¦начало года                           ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Получено средств от регионального     ¦  2  ¦      ¦               ¦          ¦
¦отделения Фонда социального           ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
¦страхования Российской Федерации      ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
¦   всего с начала года                ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦  в том числе: за отчетный период     ¦ 2.1 ¦      ¦               ¦          ¦
¦(месяц)                               ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Израсходовано средств, полученных от  ¦  3  ¦      ¦               ¦          ¦
¦Фонда социального страхования РФ на   ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
¦оплату труда с начислениями           ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
¦медицинским работникам                ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
¦   всего с начала года                ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦  в том числе: за отчетный период     ¦ 3.1 ¦      ¦               ¦          ¦
¦(месяц)                               ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Остаток неиспользованных средств на   ¦  4  ¦      ¦               ¦          ¦
¦конец отчетного периода               ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Количество работающих граждан,        ¦  5  ¦      ¦               ¦          ¦
¦которым оказаны медицинские услуги    ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
¦   всего с начала года (чел.)         ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦  в том числе: за отчетный период     ¦ 5.1 ¦      ¦               ¦          ¦
¦(месяц)                               ¦     ¦      ¦               ¦          ¦
---------------------------------------+-----+------+---------------+-----------

Руководитель ______________ _____________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)

_____________________________________
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)

Источник - Письмо ФСС РФ от 19.04.2006 № 02-10/05-3699