Отчет о заболеваемости злокачественными новообразованиями. Форма № 5-МУ-ЛП
Приложение 5
к Приказу ФСКН России
от 16 января 2008 г. N 12
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
------------------------------------------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ФОРМА N 5-МУ-ЛП 1 ¦ ¦представления:¦ годовая +--------------------------------------+--------------+ ¦- территориальные органы ФСКН России; ¦ ¦ ¦- федеральное государственное лечебно-¦ ¦ ¦профилактическое учреждение ФСКН ¦ ¦ ¦России "Центральная поликлиника" ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+ ¦в Медицинское управление 10 ¦10 числа после¦ ¦Департамента ФСКН России ¦отчетного ¦ ¦ ¦периода ¦ ---------------------------------------+---------------
1 Заполняется в соответствии с Инструкцией (прилагается).
__________________________________________________________________ (наименование территориального органа, организации ФСКН России)
Отчет о заболеваемости злокачественными новообразованиями
Раздел 1. Сведения о больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете
------------- --------- --------- --------- ------------------------- ¦ 0 ¦ 6 ¦ 9 ¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+---- код формы раздел год месяц код органа
(человек)
-------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦Номер¦Шифр по ¦Поставлено на учет ¦ Из числа больных с ¦Состоит¦из них ¦ ¦ показателя ¦стро-¦МКБ Х пе-¦в отчетном периоде ¦ впервые в жизни ¦больных¦состоит¦ ¦ ¦ки ¦ресмотра ¦ ¦ установленным ¦на уче-¦на уче-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагнозом, ¦те на ¦те с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поставленных на учет¦конец ¦момента¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в отчетном периоде ¦отчет- ¦уста- ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+ного ¦новле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с впер-¦ ранее ¦диагноз¦имели стадии¦периода¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вые ус-¦состоявших ¦подт- ¦заболевания ¦ ¦диагно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦танов- ¦ на учете ¦вержден+------------+ ¦за 5 и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ленным ¦данного или¦морфо- ¦I -¦III ¦IV ¦ ¦более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагно-¦ другого ¦логи- ¦II ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зом ¦учреждения ¦чески ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ А ¦ Б ¦ В ¦1 = SUM¦ 2 ¦3 <= 1 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8 <= 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4 - 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦Злокачественные ново- ¦1 <= ¦C00 - C97¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образования - всего ¦SUM 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦в том ¦губы ¦2 ¦C00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе:+----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦полости рта и ¦3 ¦C01 - C14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глотки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦пищевода ¦4 ¦C15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦желудка ¦5 ¦C16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦ободочной кишки ¦6 ¦C18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦ректосигмоидаль-¦7 ¦C19, C20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного соединения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ануса, прямой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦гортани ¦8 ¦C32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦трахеи, бронхов,¦9 ¦C33, C34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легкого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦костей и мягких ¦10 ¦C41, C49 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканей головы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица и шеи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦меланома кожи ¦11 ¦C43 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦другие новообра-¦12 ¦C44 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зования кожи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦молочной железы ¦13 ¦C50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦шейки матки ¦14 ¦C53 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦тела матки ¦15 ¦C54 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦яичника ¦16 ¦C56 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦предстательной ¦17 ¦C61 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦мочевого пузыря ¦18 ¦C67 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦щитовидной ¦19 ¦C73 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦злокачественные ¦20 ¦C81 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лимфомы ¦ ¦C85, 88, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦90, 96 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦лейкемия ¦21 ¦C91 - 95 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦поджелудочной ¦22 ¦C25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦вилочковой ¦23 ¦C37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦рак яичка ¦24 ¦C62 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦рак почки ¦25 ¦C64, C65 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+-------+ ¦ ¦иных органов, не¦26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отраженных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строках 2 - 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+----------------+-----+---------+-------+-----------+-------+---+----+---+-------+--------
Раздел 2. Сведения об умерших от злокачественных новообразований
------------- --------- --------- --------- ------------------------- ¦ 0 ¦ 6 ¦ 9 ¦ ¦ 0 ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+---- код формы раздел год месяц код органа
(человек)
---------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ Номер ¦ Шифр по ¦Число умерших ¦Из графы 1 число¦ ¦ показателя ¦строки ¦ МКБ Х ¦ в отчетном ¦умерших в период¦ ¦ ¦ ¦пересмотра¦ периоде (из ¦ до 1 года с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числа больных,¦ момента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ состоявших ¦ установления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на учете) ¦ диагноза ¦ +-----------------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ А ¦ Б ¦ В ¦ 1 ¦ 2 <= 1 ¦ +-----------------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦Злокачественные ново- ¦1 = SUM¦C00 - C95 ¦ ¦ ¦ ¦образования - всего ¦2 - 26 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦в том ¦губы ¦2 ¦C00 ¦ ¦ ¦ ¦числе:+----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦полости рта и ¦3 ¦C01 - C14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глотки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦пищевода ¦4 ¦C15 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦желудка ¦5 ¦C16 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦ободочной кишки ¦6 ¦C18 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦прямой кишки, ¦7 ¦C19, C20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ректосигмоидаль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного соединения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ануса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦гортани ¦8 ¦C32 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦трахеи, бронхов,¦9 ¦C33, C34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легкого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦костей и мягких ¦10 ¦C41, C49 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканей головы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица и шеи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦меланома кожи ¦11 ¦C43 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦другие новообра-¦12 ¦C44 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зования кожи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦молочной железы ¦13 ¦C50 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦шейки матки ¦14 ¦C53 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦тела матки ¦15 ¦C54 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦яичника ¦16 ¦C56 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦предстательной ¦17 ¦C61 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦мочевого пузыря ¦18 ¦C67 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦щитовидной ¦19 ¦C73 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦злокачественные ¦20 ¦C81 - 85, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лимфомы ¦ ¦88, 90, 96¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦лейкемия ¦21 ¦C91 - 95 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦рак поджелудоч- ¦22 ¦C25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦злокачественная ¦23 ¦C37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тимома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦рак яичка ¦24 ¦C62 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦рак почки ¦25 ¦C64, C65 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------+----------+--------------+----------------+ ¦ ¦иных органов, не¦26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отраженных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строках 2 - 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+----------------+-------+----------+--------------+----------------- Исполнитель: ________________________ Начальник территориального органа, (подпись) организации ФСКН России: __________________________________ спец. звание (звание) _______________ спец. звание (звание) ____________ Ф.И.О. ______________________________ Ф.И.О. ___________________________ должность ___________________________ "___" ____________ 200_ г. "___" ____________ 200_ г.
Источник - Приказ ФСКН России от 16.01.2008 № 12
Похожие документы
- Отчет о заболеваемости кожными и венерическими болезнями. Форма № 4-МУ-ЛП
- Отчет о заболеваниях и временной нетрудоспособности лиц, содержащихся в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний. Форма № Заб-3 (годовая)
- Отчет о доходах от инвестирования средств пенсионных накоплений. Форма № 2
- Отчет о доходах и расходах оператора связи (квартальный). Форма № 1
- Отчет о доходах от инвестирования накоплений для жилищного обеспечения военнослужащих
